A presença de ruptura do LCA em joelho com meniscectomia medial prévia aumenta o risco de aparecimento da osteoartrose. Se o mesmo paciente já tiver um certo grau de varo, o quadro de osteoartrose será inevitável, mais precoce e grave(1,3).
A indicação de osteotomia em valgo da tíbia melhora o resultado da reconstrução do LCA e estende a indicação da reconstrução a pacientes que ainda têm grande atividade e apresentam osteoartrose monocompartimental medial do joelho(1,2).
A reconstrução do LCA por via artroscópica utilizando o auto-enxerto osso-tendão patelar-osso é uma técnica consagrada e de realização padronizada e segura(2,4).
A execução da osteotomia em valgo da tíbia, feita no mesmo ato cirúrgico da reconstrução do LCA, é um procedimento seguro e com baixa morbidade(2).
Dejour et al.(2) referendam a execução da osteotomia no mesmo ato cirúrgico da reconstrução ligamentar e a fazem por via aberta. Noyes & Simon(4), por outro lado, fazem a osteotomia na maioria das vezes antes da reconstrução, que é artroscopicamente assistida.
Este artigo reporta nosso procedimento ao executar a osteotomia da tíbia e a reconstrução do LCA por via artroscópica, no mesmo tempo cirúrgico.
MATERIAL
Em fevereiro de 1994, examinamos, em reunião clínica no Hospital Ortopédico, o paciente A.A.M., Rg. 263262, masculino, 41 anos, trabalhador da construção civil, com instabilidade ligamentar anterior e deformidade em varo do joelho direito que produzia significativa sintomatologia dolorosa e incapacidade funcional. Na sua história pregressa, existia o relato de grave entorse do joelho, seguido de inúmeros falseios que resultaram em uma meniscectomia medial, 17 anos atrás, quando se afastou de esportes.
Nos estudos radiológicos, a incidência em ântero-poste-rior mostrou um varismo de 10º e o apoio monopodal identificou o aumento de carga sobre o compartimento medial (fig. 1B). A incidência em perfil evidenciou a translação anterior relativa da tíbia sobre o fêmur, bem como a chanfradura inclinada para posterior da tíbia (fig. 1A).
Os movimentos articulares tinham amplitude de 120º na flexão e limitação da extensão de 5º. Os testes de Lachman, “pivot” e gaveta anterior eram fortemente positivos.
Foi indicada cirurgia para reconstrução do LCA com enxerto autógeno livre osso-tendão patelar-osso e osteotomia em valgo da tíbia no mesmo ato cirúrgico.
DESCRIÇÃO DA CIRURGIA (28.2.94)
Iniciamos o procedimento, retirando o enxerto do terço médio do tendão patelar. Instalada a artroscopia, fizemos uma inspeção, confirmando a ausência completa do menisco medial e comprometimento da cartilagem articular no mesmo compartimento, além de lesão crônica do LCA.
Após a “notchplastia” e limpeza dos restos ligamentares do cruzado anterior, identificamos o ponto isométrico no fêmur para perfuração do túnel.
Pelo portal medial, colocamos o guia no ponto isométrico e sobre ele uma broca de 10mm para perfurar o túnel femoral com 30mm de profundidade (fig. 2 A, B, C, D).
O ponto isométrico tibial foi estabelecido a 7 ou 8mm anterior às fibras do cruzado posterior e lateral ao tubérculo medial, de forma que ao se penetrar com o guia ele passou encostado e na frente do cruzado posterior (fig. 2 E, F). A broca de 10mm foi introduzida sobre o guia e passou justo à borda do tubérculo, deixando visível sua secção elevada.
Neste ponto da cirurgia, interrompemos a artroscopia para iniciar os procedimentos da osteotomia de valgização na parte alta da tíbia.
Pequena incisão lateral correspondendo à parte média da diáfise da fíbula foi então feita para se executar a osteotomia oblíqua desse osso. A incisão inicial para a retirada do enxerto foi prolongada em aproximadamente 4cm em direção lateral (fig. 4A), para se poder traçar uma cunha de base lateral e levemente inclinada cefalicamente. O osso foi seccionado com serra e no final com osteótomo fino, não se completando a osteotomia da cortical medial. A cunha óssea lateral foi retirada com cuidado, mantendo-se aberta e sem correção ao nível da osteotomia (fig. 3.1). Uma placa do tipo semitubular angulada após o segundo furo foi introduzida sob controle de intensificador de imagem radiográfica, acima da osteotomia, paralela à linha do planalto tibial e posterior ao túnel tibial previamente perfurado. Para evitar que a placa venha a atravessar o túnel, colocamos dentro dele uma broca de 9mm e, sob controle de intensificador de imagem, completamos a introdução da placa (figs. 3.2 e 3.3).
Nesse momento da cirurgia, retornanos à artroscopia e pelo portal medial introduzimos um fio-guia especial que, passando pelo túnel femoral, saiu na face lateral da coxa. Esse guia, ao ser puxado, trouxe consigo um par de fios Ethibond nº 5, que antes de penetrar no túnel femoral foi agarrado por um gancho introduzido pelo túnel tibial e, assim, os fios foram desviados para esse túnel. Temos agora um par de fios atravessando ambos os túneis e pronto para puxar o enxerto.
Sob controle artroscópico e com a cunha da osteotomia ainda aberta, o enxerto foi passado através dos túneis e fixado com parafuso de interferência no túnel femoral. Sob tensão, o enxerto foi testado nos movimentos de flexão e extensão para verificar possíveis pinçamentos (fig. 3 A, B). O próximo passo foi completar a osteotomia cuneiforme fazendo uma osteoclasia da cortical medial, ao mesmo tempo em que um parafuso de cortical foi colocado na placa com direção oblíqua caudal, que, ao ser apertado, fechou progressivamente a cunha até produzir compressão (fig. 3C).
O enxerto sempre foi mantido em tensão e a seguir fixado com outro parafuso de interferência, agora no túnel tibial.
Foi colocada uma drenagem contínua e fechada a ferida cirúrgica. Foram feitas as primeiras radiografias de controle (fig. 1C).
Iniciamos de imediato programa para reabilitação pós-re-construção do LCA, sem modificações especiais por causa da osteotomia.
REVISÕES
O paciente se submeteu a um acompanhamento muito aten-to e fez toda a programação fisioterápica.
Após três meses da cirurgia, o paciente terminou sua reabilitação; a osteotomia estava consolidada e a movimentação articular em condição de atividade normal. Na revisão final de 14.5.96, com mais de dois anos e dois meses da data da cirurgia, apresentava: articulação estável, com todos os testes negativos, sem dor, movimentos normais e com alinhamento de 5º de valgo no joelho.
COMENTÁRIOS
Noyes & Simon(4) fazem várias considerações importantes a respeito tanto da osteotomia quanto da reconstrução ligamentar. Eles mostram que com esse tratamento existe uma melhora significativa de todos os sintomas, principalmente da dor. Por outro lado, relatam que a maioria dos pacientes não retorna mais aos mesmos níveis de competitividade ou a esportes de muito esforço e que existem discrepâncias entre a satisfação do paciente, suas expectativas e os valores estabelecidos para a avaliação dos resultados.
Como citamos antes, Noyes & Simon julgam ser preferível fazer a osteotomia antes da reconstrução do ligamento e só em casos bem selecionados fazem os procedimentos de maneira simultânea, pois aumentam o tempo cirúrgico e a complexidade da cirurgia amplia a taxa de complicações.
Dejour et al.(2), na extraordinária revisão de 50 pacientes que se submeteram à reconstrução do LCA por via aberta, associada à osteotomia em valgo, no mesmo ato cirúrgico, relatam também melhora consistente da dor, da movimentação e da estabilidade. Em relação ao retorno a esportes competitivos de contato ou pivotais, os resultados foram substancialmente insatisfatórios. Dejour et al. julgam que a intervenção combinada é segura e é indicada para pacientes com ruptura crônica do LCA, que desenvolveram desalinhamento em varo do joelho. Esse desalinhamento decorre da diminuição do espaço articular medial, de modo geral devi-do a uma meniscectomia medial ou por abertura do compartimento lateral, secundária a lesão póstero-lateral, quando do trauma inicial ou como seqüela tardia, conseqüente ao acentuado pinçamento medial(2,3).
Os autores deste trabalho tiveram a intenção primária de descrever a técnica que usaram, mas tomaram o cuidado de aguardar mais de dois anos para fazer uma revisão final e somente agora, depois desse tempo, apresentá-la, pois o assunto é controverso até entre autores com grande experiência sobre o assunto.
Andrade, M.A.P., Souza,A.D. & Leal, J.S.: Osteoartrose medial do joelho: avaliação da osteotomia proximal de valgização da tíbia pela técnica de Weber. Rev Bras Ortop 31: 377-382, 1996.
Dejour, H., Neyret, P., Boileau, P. et al:Anterior cruciate reconstruction combined with valgus tibial osteotomy. Clin Orthop 299: 220-228, 1994.
Dejour, H., Walch, G., Deschamp, G. et al: L’arthrose du genou dans les laxités chroniques antérieures. Rev Chir Orthop 73: 157, 1987.
Noyes, F.R. & Simon, R.: “The role of high tibial osteotomy in the anterior cruciate ligament-deficient knee with varus alignment”, in De Lee & Drez: Orthopaedic Sports Medicine, W.B. Saunders, 1994. Vol. 2.
