É clássico que a extensão local do osteossarcoma intraósseo (intracompartimental) através ou margeando a cartilagem articular é um acontecimento raro devido às características anatômicas e particulares da cartilagem hialina. Há outro conceito clássico de que o osteossarcoma, da mesma forma, não atravessa a placa de crescimento. Esta serviria como uma barreira para o crescimento da lesão.
A importância dessa barreira e, em sua falha, da invasão da epífise e posteriormente da articulação, é decisiva no planejamento da cirurgia de ressecção dos tumores ósseos. A qualidade da articulação, após a ressecção do tumor, está diretamente relacionada à preservação da epífise.
Com o avanço e melhora do prognóstico dos pacientes, devido ao tratamento neo-adjuvante com a quimioterapia, os cirurgiões estão cada vez mais empenhados em preservar a epífise e garantir boa função para o membro.
Com a finalidade de estudar a capacidade de “barreira” da placa de crescimento, realizamos um estudo correlacionando a radiologia à anatomopatologia dos pacientes portadores de osteossarcoma em ossos em desenvolvimento.
MATERIAL E MÉTODO
Vinte e cinco pacientes portadores de osteossarcoma e que apresentavam as placas de crescimento abertas foram estudados no DAP e no DOT EPM-Unifesp. Os pacientes deram entrada no serviço através do ambulatório ou do PS de Ortopedia. Uma vez levantada a suspeita de osteossarcoma, o paciente era estadiado através de radiografias. Catorze (56,07%) pacientes eram do sexo masculino e 11 (44,03%) do feminino. A idade variou de 4 até 17 anos, com a média de 12,2 anos.
Uma vez com diagnóstico confirmado pela biópsia, os pacientes iniciavam tratamento quimioterápico no Setor de Oncologia Pediátrica da EPM; seguindo o protocolo, eram submetidos à cirurgia ao redor da 9ª semana de tratamento.
Durante a fase de tratamento pré-operatório, a equipe de ortopedia oncológica decidia o tipo de cirurgia a ser realizada. Entre elas poderia ser indicada a amputação do membro, ou sua preservação, através de cirurgias de reconstrução.
Uma vez ressecada através da cirurgia, a peça cirúrgica correspondente ao tumor com as margens de segurança era encaminhada para estudo no Departamento de Anatomia Patológica (DAP).
No DAP o tumor era fixado em formol e, após algumas horas, seccionado, com o auxílio de uma serra de fita, de modo a ser preparada uma “fatia” da região mais representativa, que geralmente correspondia ao corte no plano frontal, à meia distância entre o limite anterior e posterior desse tumor. A peça era então submetida a exame microscópico, quando o patologista evidenciava, entre outras particularidades, a presença ou não de invasão da placa de crescimento. Uma placa de crescimento aberta era definida como uma região onde as células cartilaginosas estavam regularmente orientadas, com as zonas típicas da placa epifisária e mais do que seis células correspondendo à zona de hipertrofia. Era considerada placa epifisária fechada aquela que apresentava proliferação celular decrescente com estreitamento e pontes ósseas nas áreas de fechamento. Posteriormente, o espécime era preparado segundo as técnicas de rotina para exame microscópico, com especial atenção às margens do tumor e, principalmente, na região da placa epifisária em relação à epífise.
Finalmente, os achados anatomopatológicos eram comparados com a interpretação prévia das radiografias que haviam definido a extensão do tumor. Um total de 25 osteossarcomas foram analisados e comparados com os exames radiográficos.
RESULTADOS
Todos os 25 pacientes analisados apresentavam a placa de crescimento aberta. Em 21 (84,0%) pacientes, a placa estava parcial ou totalmente destruída e havia penetração do tumor através da cartilagem epifisária, com conseqüente invasão da epífise. Em 3 (12,0%) não havia invasão da placa de crescimento e não havia tumor detectável na epífise.
Foram analisadas a extremidade distal de 13 fêmures e a extremidade proximal de 9 tíbias, 2 fíbulas e 1 úmero. Houve incidência de 24 (96,0%) lesões ao redor da articulação do joelho.
O exame radiográfico diagnosticou 14 (56,0%) placas intactas (figura 1) e 11 (44,0%) invasões da placa de crescimento.
A anatomia patológica comprovou apenas 3 (12,0%) placas intactas e 22 (88,0%) invasões da placa de crescimento (figuras 2, 3 e 4).
Houve dois métodos principais de invasão da epífise. O primeiro, através do centro intacto da placa. Aparentemente, o tumor invadiu a placa através de canais preexistentes. Nesses pacientes a metáfise estava totalmente invadida pelo tumor. O segundo método foi através do pericôndrio, contornando e margeando a placa, sem no entanto haver invasão através desta. Nesses tumores, os canais vasculares dos va-sos epifisários foram o trajeto da penetração do tumor.
A avaliação do envolvimento da epífise através da radiografia permitiu o achado de 10 (40,0%) reais-positivos, 2 (8,0%) reais-negativos, 1 (4,0%) falso-positivo e 12 (48,0%) falsos-negativos.
DISCUSSÃO
Em decorrência da evolução da quimioterapia no tratamento do osteossarcoma, houve evidente melhora na cirurgia de preservação dos membros, com visível aumento da qualidade da função e da reabilitação. Uma das principais finalidades da reabilitação é a possibilidade de fornecer ao paciente condições de retorno às atividades da vida diária, semelhantes àquelas prévias à doença. Devido a isso, a preservação das epífises e conseqüentemente das articulações tem sido o objetivo dos cirurgiões ortopedistas oncologistas.
No passado, havia o conceito de que o tumor não atravessaria a placa de crescimento, que, por sua vez, funcionaria como uma barreira à disseminação das células sarcomato-(1,12). A literatura apresenta vários exemplos de pacientes com osteossarcomas ao redor do joelho, nos quais o tumor invadiu a articulação, margeando a placa de crescimento, sem no entanto invadi-la(6).
A teoria de Ghandur-Mnaymneh et al.(7) parece explicar esse fato. Quando o tumor consegue invadir a epífise através de pequena área na placa, mantém essa “passagem” para as células e não mais destrói a placa, deixando falsa impressão através dos métodos de imagem de “placa íntegra”.
Revisando a anatomia da placa de crescimento, encontramos controvérsia a respeito da existência ou não de canais vasculares na placa epifisária normal. Trueta & Morgan(3) não conseguiram demonstrar a existência de vasos da metáfise para a epífise em experimentos em animais. Da mesma forma, Lewis(11) não encontrou vasos através da placa em nenhum estágio do desenvolvimento da placa epifisária. Ring(14) encontrou alguns vasos na epífise, mas que não se comunicavam com o sistema metafisário.
No entanto, outros autores encontraram resultados diferentes. Brookes(5) e Spira et al.(17,18), estudando a placa epifisária de fetos humanos, encontraram vários canais vascula-res, derivados da metáfise, que cruzavam a epífise, antes do nascimento. Com o desenvolvimento da placa de crescimento, esses vasos seriam comprimidos e reabsorvidos.
Vários autores(17,19,20) encontraram que quando há interrupção do suprimento sanguíneo da metáfise ou da epífise, va-sos provenientes, respectivamente, da epífise ou da metáfise, atravessariam a placa e levariam a vascularização para a região comprometida.
Ghandur-Mnaymneh et al.(7), revendo as publicações que analisaram a invasão transepifisária, concluíram que em apenas 18,8% dos pacientes a placa foi respeitada pelo tumor.
Em nossos pacientes, apenas 12,0% deles apresentavam a placa como uma barreira ao crescimento do tumor.
Os achados de Enneking & Kagan(6) sugerem que o método mais comum de disseminação do osteossarcoma através da placa de crescimento é devido à isquemia relativa da metáfise. Conexões vasculares desenvolver-se-iam através da placa de crescimento aberta. Segundo os autores, a etiologia dessas conexões vasculares ainda é incerta, mas postularam que canais vasculares poderiam existir na placa epifisária normal, a despeito da falta de evidência histológica. Em um estudo de Rubin(15), haviam-se demonstrado canais vascula-res abertos entre a metáfise e a epífise de adolescentes com a placa de crescimento aberta. Acreditou-se que novos vasos poderiam crescer através de canais preexistentes na placa epifisária, com a conseqüente invasão da epífise.
Brem & Folkman(4) e Kuettner(9) demonstraram em seus experimentos que a cartilagem inibia a neovascularização tumoral. Acreditavam que a cartilagem produzia uma substância que, por difusão, preveniria a angiogênese e a formação de colagenases pelo tecido tumoral, prevenindo desta maneira a disseminação do tumor. Esse experimento foi repetido posteriormente por Langer et al.(10), que extraíram uma proteína da cartilagem de crânios de coelhos e que inibia a neovascularização de carcinomas. Essa observação é, na verdade, uma má interpretação de diagnósticos baseados apenas em radiografias. Hoje, com o melhor estudo por imagem e anatomopatológico, podemos evidenciar a não veracidade desse conceito. Podemos evidenciar em nosso material o alto número de falsos-negativos (48,0%) encontrados com o exame radiológico.
Com o crescente interesse e a cada vez maior possibilidade de ressecções através da epífise ao invés de sua ressecção intra ou extra-articular, essa barreira ao crescimento do tumor passa a apresentar importância decisiva. Há a necessidade de determinar no pré-operatório o envolvimento da epífise e isso deve ser feito através dos métodos de imagem. No momento podemos utilizar, além das radiografias, a tomografia e a ressonância magnética. Com isso, poderemos conseguir melhor avaliação da invasão da epífise, aumentando a precisão da indicação cirúrgica.
A análise anatomopatológica, principalmente da extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia, mostrou em nossos pacientes resultados não previstos de envolvimento das epífises através das placas. O alto índice de 88,0% de invasão através da placa deixa-nos preocupados com a indicação de cirurgia que preserve a epífise.
Em vista disso, concluímos que a placa epifisária aberta deve ser considerada como uma “barreira relativa” à disseminação do osteossarcoma para a epífise. Acreditamos que, na decisão da margem epifisária de ressecção, deve-se en-tender a placa como “osso metáfiso-epifisário normal” e não como barreira e, desta forma, ampliar as margens de ressecção em direção à epífise. Seguramente, a cartilagem da placa epifisária pode sofrer neovascularização, reabsorção condroclástica e invasão pelo tumor.
Em nenhum momento podemos admitir a preservação de uma extremidade articular com tumor residual. Além disso, sabemos que em pacientes com as placas de crescimento fechadas ou “em processo de fechamento”, a disseminação para a epífise é certa. Muitas vezes, podemos estar frente a um caso de fechamento parcial da placa. E é nesses casos que devemos proceder à ressecção da epífise, sem correr o risco de tumor residual.
No estadiamento pré-operatório devemos avaliar com cui-dado todos os exames de imagem. A radiografia analisada em dois planos é de valia; no entanto, outros métodos de imagem devem ser analisados. A tomografia, por apresentar cortes apenas no sentido axial, pode não dar noção exata do processo. A ressonância magnética é, em nossa opinião, o exame de maior confiabilidade na determinação do envolvimento da epífise. Através da ressonância magnética podemos comparar o sinal da epífise adjacente à metáfise comprometida com o da epífise contralateral normal. A RNM é efetivamente superior à tomografia computadorizada e am-bas correspondem a grande avanço em relação à radiografia convencional na determinação precisa da extensão do tu-(2,3,8). Norton(13) encontrou 100% de correlação entre a RNM e anatomopatologia no que se refere à invasão da placa, contra 75% da precisão no exame radiográfico convencional.
O achado de 22 entre 25, o que corresponde a 88,0% de pacientes com invasão da placa, leva-nos a avaliar muito cuidadosamente o risco da manutenção da placa de crescimento e, conseqüentemente, a epífise e a articulação. Vários auto-res têm demonstrado a disseminação de células do osteossarcoma através da placa em indivíduos com a epífise aberta(6,7,16).
Concluímos que a placa de crescimento não funcionou como uma barreira ao crescimento dos tumores e que o diagnóstico por imagem necessita ser o mais detalhado possível, na tentativa decidir pela cirurgia, que em primeiro lugar elimina o tumor com margens de segurança e em seguida preserva a função do membro. Podemos também afirmar que somente o exame microscópico é capaz de confirmar ou não o envolvimento da epífise em pacientes com osteossarcoma e com a placa de crescimento aberta.
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