A reconstrução do ligamento cruzado anterior com autoenxertos é um consenso no momento atual da cirurgia do joelho.
O terço médio do ligamento patelar com fragmento ósseo da patela e da tíbia foi, durante um longo tempo, o enxerto considerado ideal.
O uso dos tendões flexores tem, em sua história recente, a descrição de Puddu(1), em 1980, e, em nosso meio, Gomes e Marczyk(2), em 1984. Vários outros autores relataram sua experiência com o uso do tendão do músculo semitendíneo, associado ou não ao tendão do músculo gracilis, porém a fragilidade ou a complexidade do sistema de fixação destes enxertos aos ossos impediam a aceitação universal do método.
Barret et al.(3), em 1995, descrevem a técnica do uso da placa chamada Endobutton (Acuflex), que foi desenvolvida por Rosemberg. Em 1996, descrevemos(4) o uso desse sistema de fixação.
A partir da eficiência e baixa agressão do método de fixação, a difusão dos auto-enxertos de tendões dos músculos flexores foi grande e a comparação com o terço médio do tendão patelar começou a ser feita na literatura.
O objetivo do presente trabalho é comparar, durante o período de reabilitação, a evolução dos pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) com o enxerto do terço médio do tendão patelar (TP) ao comportamento daqueles submetidos à reconstrução com enxerto dos tendões do músculo semitendíneo, associado ou não ao enxerto do tendão do músculo gracilis (ST).
MATERIAL E MÉTODO
Analisamos a evolução de 222 pacientes que foram submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), por apresentarem instabilidade anterior em seus joelhos.
A reconstrução foi realizada pelo primeiro autor em todos os pacientes, utilizando a técnica de reconstrução com o enxerto do terço médio do tendão patelar em 117 e o enxerto dos tendões flexores em 105.
A escolha de um ou outro método foi feita baseada nos seguintes critérios:
Escolha do terço médio do tendão patelar (TP) - paciente, adulto jovem em atividade esportiva.
Escolha dos tendões flexores (ST) - pacientes em atividade esportiva recreacional e esportistas que faziam esportes que necessitavam saltos para sua execução.
A técnica cirúrgica utilizada para ambas as opções foi por via artroscópica com o paciente sedado sob anestesia tipo peridural.
O terço médio do tendão patelar foi retirado por via anterior mediana com dois fragmentos ósseos, sendo um da patela e outro da tíbia. Um auxiliar preparava esses fragmentos ósseos e determinava o diâmetro dos túneis ósseos para inserção do enxerto na tíbia e no fêmur.
Os túneis foram definidos por via artroscópica por meio de guias apropriados e perfurados por brocas adequadas, segundo o diâmetro do enxerto.
Um fragmento ósseo foi fixo ao fêmur por parafuso de interferência tipo Kurosaka(5) e o outro na tíbia por amarria a um parafuso de esponjosa com 3 a 4cm de comprimento (fig. 1).
Os tendões flexores foram retirados após dissecção romba e dobrados de forma a utilizarmos ou o tendão do músculo semitendíneo triplo isolado, quando esta conformação representava um diâmetro de 8mm ou mais, ou o tendão do músculo semitendíneo duplo associado ao tendão do músculo gracilis duplo nos outros casos.
A confecção dos túneis femorais e tibiais foi idêntica à da técnica do TP e a fixação no fêmur foi feita por Endobutton (Acuflex), como descrevemos(4). A fixação na tíbia foi feita após o tensionamento do conjunto, também por amarria a parafuso de esponjosa (fig. 2).
Tivemos 163 pacientes do sexo masculino e, destes, 69 fo-ram submetidos a reconstrução com a técnica ST e 94 com a técnica TP. Nas pacientes do sexo feminino a técnica ST foi utilizada em 36 e a TP em 23 (tabela 1).
A idade variou de 16 a 58 anos e apresentou a distribuição, segundo o sexo e a técnica utilizada, mostrada na tabela 2.
Analisamos ainda a ocorrência de lesões associadas. Consideramos lesões associadas àquelas lesões meniscais que, uma vez diagnosticadas pela artroscopia, necessitaram de alguma forma de tratamento, ou lesões osteocondrais que comprometiam o osso subcondral.
Tivemos 99 pacientes com lesões associadas, sendo que 83 eram do sexo masculino; e 123 sem lesões associadas, sendo 80 do sexo masculino. Apenas 16 das 59 pacientes do sexo feminino tiveram lesões associadas.
Ocorreu mais de um tipo de lesão associada por paciente; tivemos: 60 lesões do menisco medial, 31 lesões do menisco lateral e 15 lesões osteocondrais.
O programa de reabilitação foi idêntico nos dois grupos, tendo sido acompanhado pela mesma fisioterapeuta.
Nos primeiros 21 dias após a cirurgia os pacientes utilizaram um aparelho removível de proteção à flexão do joelho quando andavam, sendo orientados para tirá-lo e movimentar o joelho quando sentados ou deitados. O uso de muletas, para amparo da marcha, era facultativo, pois o apoio foi permitido imediatamente após o término da ação do anestésico. Nos primeiros três meses a fisioterapia visava o ganho de amplitude de movimentos, dando ênfase à extensão, e recuperação do tônus e força muscular.
Após esse período de proteção o paciente submetia-se a exercícios que visavam o retorno à atividade esportiva anterior à lesão, incrementando o fortalecimento muscular e o treino proprioceptivo, introduzindo-se exercícios com desaceleração.
O acompanhamento dos pacientes foi feito em conjunto pela fisioterapeuta e pelo ortopedista através de avaliações men-sais, ou quando algum fato novo ocorria.
RESULTADOS
Para compararmos os resultados de ambas as técnicas consideramos o período de reabilitação apenas, ou seja: o período compreendido entre a operação e a alta para retorno às atividades que antecederam a lesão.
Baseados em nossa experiência e na literatura estabelecemos seis meses como o tempo normal. Segundo a observação da fisioterapeuta, agrupamos as intercorrências em três tipos:
Tipo 1 - pacientes que apresentaram queixas que provocaram mudanças no programa de reabilitação, porém tiveram alta para retorno a suas atividades que antecederam a lesão ligamentar, em seis meses;
Tipo 2 - pacientes que apresentaram problemas que modificaram o programa de reabilitação e que tiveram alta para retorno às atividades que antecederam a lesão ligamentar, porém com tempo superior a seis meses;
Tipo 3 - pacientes que, durante os seis meses de reabilitação, necessitaram algum tipo de intervenção médica.
Tivemos 47 intercorrências, sendo 26 do tipo 1, nove do tipo 2 e 12 do tipo 3.
Dos 105 pacientes submetidos a reconstrução com ST, 16 (19%) apresentaram intercorrências e, dos 117 submetidos a reconstrução com TP, 31 (27%) tiveram intercorrências. A tabela 3 descreve o tipo de intercorrências relacionado à técnica utilizada.
Os 26 pacientes que apresentaram intercorrências do tipo 1 em sua maioria queixaram-se de dores anteriores (oito pacientes, sendo seis TP), ou limitações de flexão ou extensão.
A limitação dos movimentos e a atrofia muscular persistente foram a causa da maioria dos nove pacientes que tiveram intercorrências do grupo 2 ultrapassarem o período de seis meses para a sua reabilitação.
As intercorrências do tipo 3 estão relacionadas na tabela 4.
Os quatro pacientes que apresentaram limitação à extensão foram submetidos a artroscopia por volta do terceiro para o quarto mês. Todos apresentavam um granuloma na inserção tibial do LCA, descrito na literatura inglesa com o nome de "ciclope"(6).
Os três pacientes que romperam o enxerto do tendão patelar o fizeram entre o segundo e o terceiro mês de evolução, desenvolvendo prática esportiva que havia sido desaconselhada pela fisioterapeuta. O paciente que fraturou o planalto tibial sofreu uma queda acidental de moto.
Dois dos quatro pacientes que apresentaram limitação da flexão e extensão (artrofibrose), e exigiram uma artroscopia para correção, foram operados antes do 21º dia da lesão aguda, sendo que um pela técnica ST e outro pela técnica TP.
Correlacionamos as intercorrências com o sexo dos pacientes. Verificamos nove intercorrências em 59 pacientes do sexo feminino e 38 intercorrências em 163 pacientes do sexo masculino. A tabela 5 demonstra a distribuição dessas intercorrências.
Correlacionamos a idade dos pacientes com as intercorrências e verificamos que a maioria das intercorrências ocorreu na faixa etária de 20 a 29 anos (14 intercorrências - 36%), sendo sua maioria em pacientes do sexo masculino (12 intercorrências, sendo três do tipo 3).
Não houve correlação entre intercorrências e a presença de lesões associadas nos pacientes do sexo masculino. Tivemos 80 pacientes sem lesão associada e com 17 intercorrências, sendo oito dos tipos 2 e 3; e 83 com lesão associada e com 21 intercorrências, sendo nove dos tipos 2 e 3.
O baixo número de intercorrências nos pacientes do sexo feminino também não permitiu nenhum tipo de correlação.
Considerando a variável lesão associada, sem correlacioná-la com o sexo, também não pudemos correlacioná-la com a variável intercorrência. Tivemos 24 pacientes com lesão associada e com intercorrência e 23 sem lesão associada e com intercorrência.
DISCUSSÃO
O estudo comparativo de duas técnicas tem como função possibilitar ao cirurgião ortopedista uma escolha criteriosa e a seleção de novas opções diante de algum impedimento, e não estabelecer um caminho definitivo.
A técnica que utiliza o terço médio do tendão patelar tem sua consagração na literatura(7-9), enquanto a reconstrução com os enxertos dos tendões flexores vem sendo estudada há pouco mais de cinco anos.
Os estudos biomecânicos demonstram não haver grande diferença entre o comportamento físico dos dois enxertos(10). Os novos métodos de fixação da técnica ST permitem a realização da reconstrução com a baixa agressividade e a eficiência necessárias para a realização de um programa de reabilitação precoce.
Comparamos as duas técnicas em pacientes submetidos à reconstrução do LCA, pela mesma equipe cirúrgica, e com o programa de reabilitação idêntico.
Nossos critérios de escolha do enxerto foram pessoais e baseados inicialmente na cautela que a introdução de um novo método exige e, posteriormente, com a experiência favorável, ampliamos a gama de indicações da reconstrução com tendões flexores.
Analisamos o comportamento dos pacientes e as intercorrências decorrentes da operação durante o período de reabilitação para estabelecermos uma comparação inicial. Pretendemos analisar o mesmo grupo ao final de pelo menos dois anos de seguimento.
Seis meses é um período quase que consensual na avaliação dos pacientes submetidos à reconstrução do LCA com auto-enxerto, pois é o momento que liberamos nossos pacientes para o retorno às atividades que antecederam as lesões.
Marker et al.(11), comparando as duas técnicas em 72 pacientes, consideraram o tempo de reabilitação de seis meses.
Nosso material espelha a distribuição habitual de pacientes, não havendo nenhuma tendência anormal.
A maior concentração de homens na técnica TP e de mulheres na ST decorre da seleção prévia, que foi baseada no tipo de atividade. As proporções de distribuição segundo sexo e sua correlação com a técnica utilizada não demonstram nenhuma tendenciosidade que pudesse alterar a avaliação dos resultados.
A técnica cirúrgica descrita obedece padrões já estandardizados. A técnica ST descrita por nós em 1996 é hoje rotineira.
A ocorrência de lesões associadas em 44,5% dos pacientes foi relativamente baixa, se comparada com outros autores. Abdalla(12) encontrou 58% e 63% nos grupos por ele estudados.
A escolha dos três tipos de intercorrências decorreu do fato de serem estas as situações mais freqüentes que a fisioterapeuta percebeu.
Tivemos 21% de intercorrências durante o período de reabilitação; destas, 12% foram do tipo I, ou seja, de importância menor.
A grande maioria dessas ocorrências foi em pacientes submetidos à técnica TP.
Verificamos que 14,5% dos pacientes submetidos à reconstrução do LCA com técnica TP apresentaram queixas, em sua maioria dores anteriores e dificuldade de ganho na amplitude articular, que exigiram modificação no programa de reabilitação. Oito e meio por cento dos pacientes submetidos à técnica ST apresentam essa forma de intercorrência.
Aglietti et al.(13), em estudo das duas técnicas que comparamos, verificaram também incidência maior de dor anterior em pacientes submetidos a reconstrução com a técnica TP.
Shelbourne e Trumper(14) relatam que a ocorrência de dor anterior não é dependência da técnica cirúrgica e que pode ser evitada com exercícios que permitam a hiperextensão do joelho. Sachs et al.(15) afirmam que a dor anterior está relacionada à contratura em flexão ou à fraqueza do quadríceps.
Billotti et al.(16) analisaram 50 pacientes submetidos à reconstrução do LCA com tendões flexores e não verificaram nenhum caso de dor anterior.
As intercorrências do tipo 2 tiveram distribuição semelhante nos dois grupos estudados, sendo mais freqüentes nos pacientes submetidos à técnica ST: 4,7% contra 3,4% dos pacientes da técnica TP. Essas intercorrências foram em sua maioria retardo na recuperação completa dos movimentos.
Siegel e Barber(17) descrevem que tiveram 6% de limitação a flexão, que retardou o programa de reabilitação, nos 82 pacientes submetidos à reconstrução com tendões de semitendíneo e gracilis.
As ocorrências do tipo 3, as mais graves, foram mais freqüentes nos pacientes submetidos à técnica TP. Tivemos 8,5% dos pacientes submetidos à técnica TP com intercorrências que necessitaram intervenção médica. Se considerarmos que três pacientes romperam o enxerto por descuido pessoal e um sofreu uma fratura, teremos seis pacientes com intercorrências do tipo 3, ou seja, 2,7% do total de pacientes. Naqueles operados pela técnica ST, esse tipo de intercorrência ocorreu em 1,9% dos casos.
A limitação de extensão final foi a queixa mais freqüente, sendo necessária a artroscopia, que em todos os casos demonstrou a existência de um grande granuloma na inserção tibial do enxerto. Reider et al.(18) descrevem técnica artroscópica para a correção cirúrgica dessa complicação, enfatizando o importante papel da reabilitação seqüencial nesses casos. Terry(19) relata que encontrou 1,5% de pacientes que apresentaram esse granuloma, que chamou de "ciclope", todos em reconstruções utilizando técnica TP.
Aglietti et al.(13) verificaram em seu trabalho que a perda de extensão final é mais freqüente nos pacientes submetidos à reconstrução com a técnica TP. Relatam que essa limitação ocorreu, em diversos graus de gravidade, em 47% dos pacientes submetidos à técnica TP, e em apenas 3% daqueles submetidos à técnica ST.
Verificamos artrofibrose em quatro pacientes, sendo dois deles operados precocemente na fase aguda.
Shelbourne et al.(20) relatam que a incidência de artrofibrose em reconstruções precoces das lesões agudas do LCA é significativamente maior.
Paulos et al.(21) descrevem que, dos 28 pacientes que trataram de artrofibrose, 19 haviam sido operados de reconstruções de suas instabilidades anteriores com a técnica TP.
Considerando o sexo como fator diferencial, procuramos estudar a incidência de complicações em ambos os sexos. Verificamos que pacientes do sexo feminino apresentaram um número ligeiramente menor de intercorrências, 15%, contra 23% dos homens.
Barber et al.(22) observam também diferença entre o pósoperatório de pacientes do sexo masculino com as do sexo feminino, embora comparem pacientes submetidos somente à técnica TP.
Considerando agora a ocorrência de lesões associadas como fator diferencial, não encontramos correlação entre as lesões associadas e o número de intercorrências.
Abdalla(12) e Noyes et al.(23) também não verificaram influência das lesões associadas em seus resultados iniciais.
Acreditamos que um longo seguimento desses pacientes demonstrará a influência negativa das lesões meniscais e osteocondrais; porém, no programa de reabilitação, estranhamente não verificamos nenhuma influência.
CONCLUSÃO
Considerando que selecionamos pacientes mais exigentes e de maior risco para as reconstruções do tipo TP, acreditamos que as duas técnicas se equivalem quanto ao comportamento durante o programa de reabilitação, havendo maior risco de complicações importantes para os pacientes submetidos à técnica TP.
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