Introdução As fraturas do úmero proximal representam 5% de todas. Sãomais prevalentes na população idosa e no sexo feminino.1A indicação cirúrgica baseia-se no desvio dos fragmentossegundo os critérios descritos por Neer,2bem como nasvariações da expectativa de resultado final, a depender daidade e do grau de atividade do paciente antes da lesão.3-5 A maioria das fraturas não apresenta desvio.6Em adoles-centes e adultos jovens são mais comuns mecanismos de altaenergia. Nos idosos o mecanismo mais comum é de baixaenergia, como queda do nível do solo com trauma indiretono membro superior.7O uso de drogas, álcool e fumo, assimcomo qualquer condição clínica que leve a osteoporose,aumenta o risco de fraturas em pacientes jovens.8-10 As fraturas do colo cirúrgico do úmero representam25% das da região proximal. Desde que não haja grande com-prometimento de partes moles e suprimento sanguíneo, háum baixo risco de osteonecrose. Neer descreveu três tipos defratura do colo cirúrgico: angulada, transladada/separada ecominuta.2A diáfise tende a ser puxada anteromedialmentepela ação do músculo peitoral maior. O desvio esperado daregião proximal adota uma posição neutra ou progressiva-mente para varo pela ação do manguito rotador2. Há diversas opções de tratamento cirúrgico.11A reduçãoaberta e a fixação com placa de ângulo fixo é uma opção bemdifundida na literatura.12Entretanto, a redução indireta e afixação com haste intramedular metafisária bloqueada (HIMB)gradualmente ganha espaço no arsenal terapêutico.13 Material e métodos Foram analisados 22 pacientes prospectivos entre 21 e 69 anos,média de 41,4 ± intervalo de confiança (IC) 6,2 anos, nove dosexo feminino e 13 do masculino, avaliados de janeiro de 2010a janeiro de 2011. Todos apresentavam fratura em duas partesdo colo cirúrgico do úmero classificadas como tipo II de Neer.2Foram submetidos a redução fechada e a fixação interna comHIMB e estabilidade angular (figs. 1 e 2). Os pacientes foram submetidos a anestesia do tipo blo-queio regional, que complementou a anestesia geral, ecolocados na posição de cadeira de praia. A incisão cutâneade aproximadamente 2 cm foi feita na região anterolateraldo ombro, na projeção do tubérculo maior. Tanto o músculodeltoide como o manguito rotador foram divulsionados longi-tudinalmente. O ponto de entrada da haste encontra-se entre8 e 9 mm medial na transição osso e cartilagem (centralizadana cabeça umeral na frente e no perfil) e a fresa inicial tem9 mm de diâmetro (fig. 3). Para facilitar a localização do ponto de entrada e aintrodução do fio guia, frequentemente usamos um fio de Kirs-chner de 2,5 mm de diâmetro colocado de forma excêntrica,que permita a rotação interna e a adução do fragmento pro-ximal e gera uma imagem de frente verdadeira e de perfil nafluoroscopia (fig. 4). A correta posição do ponto de entrada faz com que a haste,após entrar no fragmento distal, reduza a fratura. A haste deve ser introduzida até que sua extremidadeproximal esteja por aproximadamente 4 mm para dentro da cortical. Direcionamos o guia aproximadamente 20?a 30?na direção anteroposterior (acompanhamos a retroversão dacabeça do úmero) para que os bloqueios proximais (inseridosde forma percutânea) fiquem no centro da cabeça. Certifica--se, por meio da fluoroscopia, de que a cânula está em contatocom a cortical lateral do úmero, pois a medida do para-fuso proximal (diâmetro 4 mm) é feita por meio da broca(diâmetro 3,2 mm) milimetrada. A redução da fratura é conferida sob controle fluoroscópico(fig. 5). Na sequência insere-se a cânula para o bloqueio distalpor meio do guia externo. A medida do tamanho do parafusodistal (diâmetro 4 mm) também é feita por meio da marcaçãoda broca (diâmetro 3,2 mm) milimetrada. Finalmente, coloca-se o parafuso de fechamento supe-rior da haste (tampão), o qual trava os dois parafusosmais proximais um contra o outro. Dessa forma obtém-se estabilidade angular. A incisão no manguito é suturada comfio absorvível. Fazem-se a sutura da pele e o curativo. O paciente é man-tido com uma tipoia Velpeau por aproximadamente quatrosemanas. No primeiro dia pós-operatório são orientados exer-cícios ativos para cotovelo, punho e mão, pendulares para oombro e isométricos para o braço. Retirada dos pontos 10 a14 dias depois, conforme condições adequadas sob exame clí-nico. São solicitadas radiografias para o controle da reduçãosemanalmente até a consolidação. Após quatro semanas, o paciente é encaminhado à fisio-terapia, para ganho de arco de movimento e fortalecimentomuscular do membro. Todos os pacientes foram acompanhados no pós-cirúrgicopor no mínimo 12 meses (fig. 6), conjuntamente com os con-troles radiográficos (fig. 7), e avaliados no fim desse períodosegundo o escore UCLA modificado14(tabela 1). Foram usados testes não paramétricos, teste de igual-dade de duas proporções, testes de correlação, correlação deSpearman e teste de Mann-Whitney com análise descritiva completa para as variáveis. Foi avaliada a correlação entretempo de consolidação, idade, sexo e o resultado funci-onal com o protocolo UCLA modificado,14bem como ascomplicações em curto prazo e até 12 meses do tratamento.
Resultados O tempo de consolidação (TC) médio foi de 9,26 ± IC 0,94semana. Um caso (4,5%) não consolidou, evoluiu com perdada redução e foi reoperado com placa bloqueada. Não houveinfecção. Cinco pacientes (22,7%) apresentaram leve dor even-tual e um (4,5%) referiu dor de média intensidade associadaa impacto subacromial do implante. Houve um caso (4,5%) decapsulite adesiva, que evoluiu bem ao tratamento clínico. Oescore médio UCLA modificado14foi de 30,4 ± IC 3,9 pontosapós 12 meses, cinco casos (22,7%) com escore «excelente», 13(59,1%) com «bom», três (13,6%) com «razoável» e um (4,5%)com «ruim» (tabelas 2-4). Discussão A osteossíntese da fratura do colo cirúrgico do úmero tem umagrande diversidade de métodos e técnicas, entre os quais se destaca a fixação com HIMB e a estabilidade angular, destinadaa facilitar o ato cirúrgico. Podemos encontrar uma enorme variedade de estudos quecitam as vantagens e as desvantagens dos diversos métodose implantes. Existem, porém, poucos autores que tratam dasvantagens da osteossíntese com emprego de HIMB e estabili-dade angular.13,15,16 A maioria dos autores concorda com o tratamento não ope-ratório em fraturas da extremidade proximal do úmero semdesvio ou estáveis com mínimo desvio. Outros já descreve-ram a história natural das fraturas do úmero proximal.17Otratamento não operatório não permite a mobilidade precoce. O manejo cirúrgico é dificultado quando as fraturas ocor-rem em pacientes idosos com osso osteoporótico, pobreestoque ósseo ou alto grau de cominuição e desvio. Lesão nosuprimento sanguíneo pode resultar em osteonecrose. A pro-ximidade da articulação do ombro e da lesão com o manguitorotador pode levar a severa rigidez e necessitar de um pro-grama de reabilitação intensiva para aprimorar o retorno dasfunções.18 Não há evidências suficientes para determinar o melhortratamento para fraturas do úmero proximal. Bandas de ten-são requerem ampla exposição para redução e fixação epodem causar gap posteromedial e cut out.16Fixação por suturatransóssea também necessita de grande exposição e pode nãoprover estabilidade suficiente. Pinagem transcutânea podecausar irritação na pele, infecção do trajeto e perda de redução e necessita de boa habilidade cirúrgica.19Fixação com placase parafusos bloqueados é uma boa opção quando o osso éosteoporótico.20Entretanto, requer dissecção ampla de teci-dos moles e eleva o risco de necrose avascular e o impactosubacromial.21 Em um estudo biomecânico feito com cadáveres, a fixaçãointramedular com estabilidade angular proximal mostrou sermenos estável rotacionalmente do que as placas de ângulofixo, porém a estabilidade foi suficiente para permitir o seuuso clínico, em especial em fraturas do colo cirúrgico.15,21-23 Como a lesão iatrogênica parece ser relevante na patogê-nese da necrose avascular da cabeça umeral, assim como opadrão da fratura, a redução fechada e a fixação intramedu-lar associada são justificáveis.24Idade é um importante fatorprognóstico com relação à não união, bem como a gravidadeda fratura.25 Outro problema é o desenvolvimento de osteoporose, quetem um grande impacto no terço proximal do úmero, já que adensidade mineral óssea da cabeça umeral representa apenas65% da densidade da base da cabeça femoral.26Além disso, oúmero funciona livre da ação de cargas, o que pode piorar adesmineralização. As possíveis complicações da cirurgia são: impacto suba-cromial da haste, lesão do manguito rotador, lesão nervosa(nervo axilar), pseudoartrose, consolidação viciosa e infecçãosuperficial e profunda.24,26-28 Recentemente, com o intuito de adicionar um recurso parao tratamento das fraturas do úmero proximal, foram proje-tadas diversas hastes com múltiplos parafusos de bloqueio,bem como houve refinamento de suas técnicas. Em fraturascom duas partes, resultado satisfatório pode ser obtido complaca bloqueada ou hastes intramedulares.29 Esse método de redução e fixação tem as seguintes vanta-gens: permitir mobilidade precoce, não abrir o foco da fratura,não agredir o periósteo e as partes moles, conferir boa esta-bilidade e ter pouco sangramento. As desvantagens são custoelevado e necessidade do uso da fluoroscopia (irradiação).15 Conclusão Nogrupo de pacientes avaliados, o tratamento das fraturasem duas partes do colo cirúrgico com HIMB e estabilidadeangular demonstrou resultados funcionais satisfatórios ebaixo índice de complicações, semelhantes aos encontradosna literatura. Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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