Introdução
As doenças neuromusculares que desenvolvem deformidadesna coluna vertebral são numerosas. Dentre elas, a paralisiacerebral é a mais frequente: sua incidência pode variar de 25%a 100% dos pacientes, a depender do grau de envolvimentoneuromuscular.1Sua etiologia é secundária ao desequilíbrioentre as forças musculares no esqueleto axial,2por causa deuma lesão no neurônio motor superior e inferior.3Normal-mente, a escoliose apresenta um formato em «C», associadoà obliquidade pélvica, e sua progressão é frequente, muitasvezes mesmo após a maturidade esquelética.4
Dessa forma, nos casos de deformidades graves, ou naque-las em que se detecta progressão da curva, o tratamentocirúrgico faz-se necessário, no intuito de se evitar a progressão,restaurar ou manter o balanço sagital e coronal e a capacidadede sentar e levar a grande melhoria na qualidade de vida dospacientes.
Nesses casos, apesar da necessidade de se fazer otratamento cirúrgico, a taxa de complicação é bastante ele-vada e está diretamente relacionada ao comprometimentodas funções cardiorrespiratória e gastrointestinal e ao graude nutrição do paciente.5Diante de todas as possíveiscomplicações cirúrgicas, a infecção e a soltura do material desíntese, usado para a correção da deformidade, são as maisfrequentes.6
A falha na fixação dos parafusos pediculares na colunapode ocorrer por causa da osteoporose do corpo vertebral,causada por fatores como a gravidade do comprometimentoneurológico, a dificuldade crescente na alimentação e o usode anticonvulsivantes.7
Poucos são os estudos que analisam a massa óssea depacientes portadores de paralisia cerebral tetraespástica emuitas são as complicações decorrentes da soltura do materialde síntese. Essa complicação pode ser prevenida, por meio deuma análise correta do metabolismo ósseo e do tratamentoprecoce dos pacientes que apresentam baixa massa óssea.Fizemos este estudo com o objetivo de analisar a massa ósseade pacientes com paralisia cerebral e que apresentam esco-liose neuromuscular e assim, por meio dela, adotar medidaspreventivas adequadas para evitar o desenvolvimento de oste-oporose e, consequentemente, obter a melhoria na qualidadede vida.
Casuística e método
Estudo prospectivo, de caráter descritivo, obtido a partirdo levantamento de dados, de fevereiro de 2012 a janeirode 2013, adotou como critérios de inclusão pacientes por-tadores de escoliose neuromuscular por paralisia cerebral,com componente tetraespástico, cadeirante, que apresentas-sem escoliose neuromuscular. Foram excluídos pacientes comidade menor do que 10 e maior do que 20 anos e pacientes cujaescoliose não fosse de origem neuromuscular por paralisiacerebral.
A amostra foi por conveniência, conforme o compa-recimento desses pacientes no ambulatório de ortopediade um hospital filantrópico de Vitória, e foram avaliados31 pacientes, 20 do sexo feminino, com média de idade de14,2 anos. Em seguida, foi verificada a massa óssea de cadapaciente, a partir de densitometrias ósseas da coluna lom-bar, codificadas no aparelho Lunar Prodigy Advance, modeloPA+41606, que produz densitometrias digitalizadas, por meiode raios X, em fonte especial constante de 76 kV e dosefiltro k-edge eficiente. Além disso, são assistidas por com-putador, por meio do software Prodigy Bis, com base noWindows®.
Os resultados foram numericamente representados pormeio de valores absolutos e por porcentagem e documentadosem protocolos. A análise dos dados foi feita com os softwaresMicrosoft Office/Excel 2007®e GraphPad Prism®(San Diego,CA, EUA).
Além da massa óssea, foram avaliadas medidas antropo-métricas, como altura estimada, peso, IMC, circunferênciabicipital e circunferência da panturrilha. Foram, também, veri-ficados dados específicos, como a presença de gastrostomia, sefaziam fisioterapia e se usavam cadeiras de rodas adaptadas.Além disso, foram feitos exames laboratoriais, como hemo-grama, TSH, T4 livre, potássio, cálcio, ferro sérico, ferritina,transferrina, PCR, proteínas totais e albumina.
Para cálculo do IMC usamos a fórmula IMC = P/E2, em queP = peso e E = altura estimada. A altura estimada é calculadapor meio da seguinte fórmula: E = (2,69 × CJ) + 24,2, em que CJ= comprimento do joelho ao calcanhar.8
Resultados
Dos 31 pacientes analisados, 11 faziam constantementefisioterapia motora, apenas 11 usavam cadeiras de rodasadaptadas e os 20 restantes usavam cadeiras de rodas con-vencionais.
As medidas antropométricas foram: peso de 28 kg, alturaigual a 143,6 cm, circunferência bicipital de 19,4 cm, circunfe-rência da panturrilha de 18,6 cm e índice de massa corporal(IMC) de 16,9.
Os valores médios dos exames laboratoriais estavam den-tro da normalidade, conforme tabela 1.
Ao analisar o resultado da densitometria óssea, encontra-mos que a média do Z-score, na coluna lombar, foi de -3,2,com os valores mínimo de -6,0 e máximo de 2,1. Portanto, dos31 pacientes analisados, 25 apresentavam osteoporose, cincoosteopenia e um densidade normal, conforme a tabela 2.
Em relação ao IMC desses pacientes, encontramos forterelação entre IMC baixo e densidade mineral óssea baixa, comresultados estatisticamente significativos p = 0,005 (< 0,05),conforme demostrado na fig. 1. Observamos que o grau dedesnutrição do paciente está diretamente relacionado à baixamassa óssea.
Discussão
O tratamento cirúrgico das escolioses neuromusculares mui-tas vezes é difícil, por causa das diversas complicaçõespossíveis e da necessidade constante de uma equipemultidisciplinar.9Porém, quando indicado o tratamento cirúr-gico, devemos nos precaver ao máximo, para evitar possíveiscomplicações.
A má nutrição desses pacientes, por causa da difi-culdade de alimentação, o uso de anticonvulsivante e o
comprometimento neurológico podem levar a umadiminuição da massa óssea, o que acarreta maior taxa desoltura do material de síntese.6Nesses casos, necessita-sede novas intervenções cirúrgicas, para que se diminua ataxa de pseudoartrose.
Apesar de sabermos da possibilidade de baixa massa ósseanesses pacientes, não existe uma rotina pré-operatória parasua avaliação e não encontramos estudos, na literatura, quediscriminassem o valor médio da densidade mineral óssea(DMO) nesses pacientes.
Para avaliar a DMO e diagnosticar osteoporose, nas criançase nos adolescentes, usamos o Z-score, que é o número de des-vios padrão resultante da comparação entre o valor da DMOda criança com os valores médios da DMO de uma populaçãopadrão, com o mesmo sexo e a mesma idade. Os valores sãoconsiderados anormais quando o Z-score é inferior a -1. Nes-ses casos, não há limiares tão bem definidos e validados, paraosteopenia e osteoporose, mas considera-se que a criançasofre de osteoporose quando o Z-score é inferior a -2.7
Segundo um trabalho de Henderson, Lin e Greene, queincluiu 139 crianças e adolescentes com paralisia cerebral degravidade variável, foi avaliada a DMO em fêmur proximal ecoluna lombar, e a média de Z-score para coluna lombar foide -0,92 ± 0,14.10Porém, neste estudo, foi usado um grupoheterogêneo de pacientes, no qual o fator que melhor se corre-lacionou com a baixa DMO foi a capacidade de deambulação.Em nosso estudo foi avaliado um grupo homogêneo, no qualtodos os pacientes são não deambulantes, e usamos a DMOapenas da coluna lombar. Assim, observamos que houvemaior perda de massa óssea. A média do Z-score foi de -3,19.
Crianças com deficiência mental podem apresentar dificul-dades de comunicação, disfunções oromotoras e posturais,intolerâncias e alterações de apetite, provocadas pelamedicação, o que frequentemente interfere qualitativa equantitativamente no consumo de nutrientes e se reflete noseu estado nutricional.11Os trabalhos disponíveis indicamque a maioria delas apresenta indicadores antropométricosmenores quando comparados com crianças sem deficiênciase que é raro o consumo adequado de macro e micronutrientes,dentre eles cálcio e ferro.12
Sullivan et al.12relataram que essas crianças têm a dietafundamentada em bebidas à base de leite e derivados, prin-cipalmente porque a consistência líquida ou pastosa de taisprodutos torna mais fácil a alimentação. As baixas variedadee quantidade de nutrientes podem contribuir para um quadrode desnutrição e consequente espoliação de eletrólitos e com-prometer o equilíbrio hidroeletrolítico. Outro fator importante,que pode estar relacionado à desnutrição desses pacientes, éo tratamento crônico, com alguns anticonvulsivantes, consi-derados indutores hepáticos.13Esses agem sobre a atividadeenzimática do sistema P450, diminuem, assim, a disponibi-lidade de vitamina D no organismo e, consequentemente,interferem na absorção de cálcio e fósforo.14Porém, em nossoestudo, os valores séricos de potássio, cálcio sérico, ferro ealbumina mantiveram média dentro dos limites da norma-lidade, embora os pacientes apresentem baixa massa óssea.
Há forte associação entre o IMC baixo e a osteoporose, o quepode influenciar no resultado final do tratamento das deformi-dades vertebrais. Portanto, julgamos ser imprescindível umaavaliação nutricional pré-operatória nesses pacientes, o que torna o tratamento cirúrgico mais seguro e com menor índicede complicações.
Conclusões
Existe elevada incidência de osteoporose em pacientes por-tadores de escoliose neuromuscular secundária à paralisiacerebral tetraespástica.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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