a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
O alinhamento dos membros inferiores (MMII), avaliado porseus eixos anatômico e mecânico, é considerado um elementofundamental na gênese e na progressão da doença articu-lar degenerativa (DAD) ou da osteoartrite (OA) do joelho.1-6Deformidades em valgo ou varo do joelho estão relaciona-das ao risco de acometimento dos compartimentos laterale medial, respectivamente.2,3,5,6O conhecimento desse ali-nhamento torna-se também imprescindível para o adequadoplanejamento terapêutico dos pacientes com OA do joe-lho, principalmente aqueles que aguardam osteotomias ouartroplastias, bem como para o seu acompanhamento pós--operatório.
A despeito da correta e necessária avaliação clínica, oexame radiográfico é ferramenta fundamental para o plane-jamento pré-operatório.3,7-10A radiografia panorâmica dosMMII em AP com apoio mono ou bipodálico tem sidoconsiderada o padrão-ouro e é amplamente recomendadanessas situações.1-4,7-13No entanto, não são dispensáveisas radiografias curtas dos joelhos, para melhor entendi-mento, estadiamento e classificação da doença degenerativa,nas incidências em AP e perfil, também com apoio.2,5,6,14-18Sabendo-se da dificuldade logística para se fazerem radi-ografias panorâmicas, da qualidade contestável quandofeitas (muitas vezes omitem os quadris ou tornozelos, querseja por posicionamento inadequado do aparelho-paciente,por penetração inadequada de uma das extremidades oupor incompatibilidade entre o tamanho do filme e o do paci-ente), da maior exposição do paciente à radiação ionizantee do custo adicional gerado,5,6,15os autores idealizaram umapesquisa com os seguintes objetivos: avaliar a confiabili-dade da medida do ângulo femorotibial (AFT) nas radiografiascurtas em comparação com os valores encontrados nas radio-grafias panorâmicas dos MMII; avaliar a reprodutibilidade dasmedidas interobservadores e avaliar a reprodutibilidade dasmedidas intraobservadores.
Materiais e métodos
Foi feito um estudo de acurácia que comparou medidasradiográficas em 50 joelhos dos primeiros pacientes que seapresentaram ao ambulatório de cirurgia do joelho em nossainstituição com indicação de artroplastia total do joelho (ATJ)por OA (Kellgren e Lawrence193 ou 4 e Ahlbäck203 a 5, segundoavaliação do pesquisador sênior - MNG). O único critério deexclusão foi exame radiográfico de qualidade inadequada eeliminaram-se três joelhos do estudo. A avaliação radiográficausada foi a padronizada para a programação de ATJ, incluindoas incidências panorâmica dos MMII em AP (radiografia longa)e as radiografias curtas dos joelhos em AP e perfil, todas comapoio bipodálico.
Os exames radiográficos foram feitos no setor de radio-logia do nosso serviço com o aparelho Prestige SI, por umúnico técnico de radiologia, sem auxílio de radioscopia, ape-nas tendo-se o cuidado de fazer extensão máxima dos joelhos
e colocar as patelas dos pacientes voltadas para frente. Osfilmes das radiografias panorâmicas foram todos de medida130×35 cm - Kodak®e das radiografias curtas 24×30 cm -Kodak®. A seguir, todas as radiografias em AP tiveram oseixos anatômicos dos MMII (ou AFT) medidos por cinco exa-minadores independentes, dos quais dois considerados maisexperientes (MNG e RPA), membros titulares da SociedadeBrasileira de Ortopedia e Traumatologia (Sbot) há mais decinco anos, um considerado de experiência intermediária(LFM), membro titular da Sbot há menos de um ano, que fazespecialização em cirurgia do joelho, e dois menos experientes(GNC e RBF), que cursam o terceiro ano de residência médicaem ortopedia e traumatologia. Todas as medidas foram refei-tas pelos mesmos examinadores em um intervalo não menordo que 15 dias.
O eixo anatômico nas radiografias panorâmicas foi avali-ado por meio de linhas traçadas pelo eixo longo do fêmure da tíbia (fig. 1). A técnica de mensuração das radiografiascurtas foi a sugerida por Khan et al.,6baseada nos trabalhosprévios de Hsu et al.11e Kraus et al.5Definiu-se no fêmur umponto no centro do espaço intercondilar e outro 10 cm pro-ximal, no ponto médio da distância entre as duas corticaisexternas. A medida na tíbia iniciou-se a partir da marcaçãode um ponto localizado no centro das eminências tibiais eum segundo 10 cm distal no ponto médio da distância entreas duas corticais externas. Traçaram-se linhas que uniram ospontos femorais e tibiais e a interseção delas correspondeu aoeixo anatômico ou ângulo femorotibial (AFT) (fig. 2).
Foram avaliados 27 pacientes, dos quais 24 mulheres(88,9%) e três homens (11,1%), com idade média de 73 anose quatro meses (variação de 48 anos e cinco meses a 88 anose dois meses) (tabela 1).
Em relação ao estadiamento da OA, 30 joelhos (63,8%) foramclassificados como Kellgren e Lawrence19grau III e 17 (36,2%)como grau IV. Pela classificação de Ahlbäck20modificada por
Keyes e Goodfellow,21cinco joelhos receberam grau III (10,6%),30 grau IV (63,9%) e 12 grau V (25,5%) (tabela 1).
Na metodologia estatística, a concordância na medida doeixo anatômico inter e intraobservadores foi avaliada pelocoeficiente de correlação intraclasses (ICC).22O critério dedeterminação de significância adotado foi o nível de 1%. Aanálise foi processada pelo pacote estatístico SPSS versão 13.0.
Sabe-se que quanto mais próximo o ICC for de um (1), maisforte (ou perfeita) é a concordância entre os observadores.Nesse caso, as técnicas assemelham-se sob o aspecto numé-rico (quantitativo). Por outro lado, quanto mais próximo dezero (0), maior é a discordância, ou seja, significa que não sereproduzem e as diferenças observadas não são ao acaso.
Por meio de vários estudos e simulações, pode-se dizer que:
ICC = 0,20 - sem concordância;
0,20 < ICC = 0,40 - concordância fraca;
0,40 < ICC = 0,60 - concordância moderada;
0,60 < ICC = 0,80 - concordância forte (boa);
ICC > 0,80 - concordância fortíssima (ótima).
Resultados
Considerando-se todas as medidas iniciais feitas, o AFT médionas radiografias curtas foi de 7,6?, enquanto nas radiografiaslongas foi de 7,7?. Nas medidas finais o AFT médio nas radio-grafias curtas foi de 7,5?e nas longas de 7,6?. Considerando-secada examinador isoladamente, a medida do eixo anatômico
variou de no máximo 13?entre as radiografias longa e curtae de no máximo 6?entre as medidas inicial e final. Apósanálise estatística observou-se que existe concordância for-temente significativa (ICC > 0,88, no mínimo) entre a avaliaçãopela radiografia curta e pela panorâmica (p < 0,001), para todosos cinco observadores e para as duas medidas (tabela 2).
Observou-se ainda que existia concordância fortementesignificativa (ICC > 0,97, no mínimo) entre a medida 1 e amedida 2 (p < 0,001), para todos os cinco observadores e paraos dois tipos de radiografias (tabela 3).
Finalmente, observou-se que existe concordância forte-mente significativa (ICC > 0,96, no mínimo) entre todos ospares de observadores (p < 0,001), para os dois tipos de radio-grafias, com o uso das medidas 1 e 2 (tabelas 4 e 5).
Discussão
O estudo radiográfico adequado para avaliação dos pacientescom OA do joelho ainda é fonte de controvérsias.5,6,9,13-16,18 As
radiografias panorâmicas são tradicionalmente recomenda-das quando se precisa avaliar o alinhamento dos MMII.1-4,7-13Moreland et al.7caracterizam-nas como essenciais para amensuração do alinhamento axial da extremidade inferior.No entanto, são de difícil feitura, apresentam, muitas vezes,qualidade deficiente, expõem os pacientes a maior radiaçãoionizante e são mais dispendiosas.
Kraus et al.5compararam o alinhamento do joelho com ouso de radiografias panorâmicas dos MMII em AP com radi-ografias curtas em póstero-anterior (PA) em flexão e com asmedidas clínicas e observaram que as duas últimas apre-sentaram resultados correlatos com a primeira. Concluíram,portanto, que se configuram em opções úteis para situaçõesem que as radiografias panorâmicas não estejam disponíveis.5McGrory et al.15não demonstraram vantagens da radiografialonga sobre a curta no planejamento pré-operatório.
Além disso, as radiografias curtas dos joelhos, de umamaneira geral, são indispensáveis em qualquer fase da doençadegenerativa articular.2,5,6,14-18Portanto, em caso de forne-cer informações confiáveis do alinhamento, tornariam as
panorâmicas desnecessárias. Essa foi a motivação dos autoresdo presente estudo.
Do ponto de vista metodológico, tentou-se reproduzirao máximo a situação encontrada pelos ortopedistas nasua prática clínica diária. Não se controlou a posição dospacientes com radioscopia previamente à feitura das radi-ografias, recurso encontrado em poucos centros em nossopaís. Orientou-se, unicamente, manter os joelhos em exten-são máxima e com as patelas ortogonais à ampola de raios-Xpara minimizar possíveis desvios rotacionais.
Moreland et al.7postularam que a rotação da extremi-dade inferior afeta o alinhamento aparente. Em um joelhocom pouca flexão, rotação externa simula um aumento dovaro, enquanto rotação interna acentua o valgo, o que enfatizaa importância do direcionamento adequado da patela parafrente na atenuação desse problema.7Resultados similaresforam apresentados por Brouwer et al.,13que recomendaramo uso de fluoroscopia apenas em joelhos com contraturas emflexão.
Specogna et al.9demonstraram que as radiografias fei-tas com apoio monopodálico não foram superiores àquelascom apoio bipodálico, na avaliação de 40 pacientes comOA do joelho associada à deformidade em varo. Até reco-mendaram que as últimas fossem adotadas como rotina naavaliação pré-operatória. Baseados nesse achado, os autoresdo presente estudo optaram pelas radiografias com duploapoio.
Com relação aos resultados, foi observado que as medidasdo AFT nas radiografias curtas pelo método descrito foramconcordantes com aquelas obtidas nas radiografias longas.Em relação à força de concordância, percebeu-se que houveuma melhoria quando se fizeram as medições pela segundavez, provavelmente pela maior familiaridade com o métodoapresentado. Outro dado relevante foram os melhores resul-tados obtidos pelos examinadores mais experientes nas duasaferições. No entanto, mesmo as medidas feitas pelos menosexperimentados apresentaram alto índice de concordância.
Khan et al.6conseguiram demonstrar a associação daevolução da OA do joelho com os desvios angulares medidosem radiografias curtas com a técnica descrita no presente tra-balho. No entanto, não se arriscaram a indicar isoladamenteessa técnica radiográfica para planejamento pré-operatório deosteotomias.
Quanto à avaliação interobservador, observou-se nova-mente que ambas as medidas obtiveram maior concordância(> ICC) entre os dois examinadores mais experientes. Noentanto, independentemente da experiência, houve alta con-cordância entre todos os pares de examinadores.
Finalmente, a concordância intraobservador também apre-sentou o mesmo comportamento das avaliações anteriores,com alta reprodutibilidade por todos os examinadores, com amais forte correlação obtida pelos mais experientes.
Dessa forma, os resultados do presente estudo demons-tram que o método proposto para mensuração do AFTem radiografias curtas é confiável e reprodutível, indepen-dentemente da experiência do médico examinador. Outrasavaliações correlatas serviriam para fortalecer os dados obser-vados no presente trabalho e abririam uma perspectiva parasimplificar a avaliação dos desvios angulares dos MMII nospacientes com OA do joelho.
Conclusões
Nas condições estudadas, a radiografia curta equipara-se àpanorâmica na avaliação do eixo anatômico dos MMII em paci-entes com OA avançada. A mensuração usada também mostraalta taxa de concordância e reprodutibilidade inter e intraob-servadores.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Sharma L, Lou C, Cahue S, Dunlop DD. The mechanism of theeffect of obesity in knee osteoarthritis: the mediating role ofmalalignment. Arthritis Rheum. 2000;43(3):568-75.2. Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, DunlopDD. The role of knee alignment in disease progression andfunctional decline in knee osteoarthritis. JAMA.2001;286(2):188-95.3. Cerejo R, Dunlop DD, Cahue S, Channin D, Song J, Sharma L.The influence of alignment on risk of knee osteoarthritisprogression according to baseline stage of disease. ArthritisRheum. 2002;46(10):2632-6.4. Felson DT, Goggins J, Niu J, Zhang Y, Hunter DJ. The effect ofbody weight on progression of the knee osteoarthritis isdependent on alignment. Arthritis Rheum. 2004;50(12):3904-9.5. Kraus VB, Vail TP, Worrel T, McDaniel G. A comparativeassessment of alignment angle of the knee by radiographicand physical examination methods. Arthritis Rheum.2005;52(6):1730-5.6. Khan FA, Koff MF, Noiseux NO, Bernhardt KA, O'Byrne MM,Larson DR, et al. Effect of local alignment on compartimentalpatterns of knee osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am.2008;90(9):1961-9.7. Moreland JR, Basset LW, Hanker GJ. Radiographic analysis ofthe axial alignment of the lower extremity. J Bone Joint SurgAm. 1987;69(5):745-9.8. Kawakami H, Sugano N, Yonenobu K, Yoshikawa H, Ochi T,Hattori A, et al. Effects of rotation on measurement of lowerlimb alignment for knee osteotomy. J Orthop Res.2004;22(6):1248-53.9. Specogna AV, Birmingham TB, Hunt MA, Jones IC, Jenkyn TR,Fowler PJ, et al. Radiographic measures of knee alignment inpatients with varus gonarthrosis: effect of weightbearingstatus and associations with dynamic joint load. Am J SportsMed. 2007;35(1):65-70.10. Sabharwal S, Zhao C. Assessment ol lower limb alignment:supine fluoroscopy compared with a standing full-lengthradiograph. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(1):43-51.11. Hsu RW, Himeno S, Coventry MB, Chão EY. Normal axialalignment of the lower extremity and load-bearingdistribution at the knee. Clin Orthop Relat Res.1990;(255):215-27.12. Brouwer RW, Jakma TS, Bierma-Zeinstra SM, Ginai AZ,Verhaar JA. The whole leg radiograph: standing versus supinefor determining axial alignment. Acta Orthop Scand.2003;74(5):565-8.13. Brouwer RW, Jakma TS, Brouwer KH, Verhaar JA. Pitfalls indetermining knee alignment: a radiographic cadaveric study. JKnee Surg. 2007;20(3):210-5.14. Lonner JH, Laird MT, Stuchin SA. Effect of rotation and kneeflexion on radiographic alignment in total kneearthroplasties. Clin Orthop Relat Res. 1996;(331):102-6.15. McGrory JE, Trousdale RT, Pagnano MW, Nigbur M.Pre-operative hip-to-ankle radiographs in total kneearthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2002;(404):196-202.16. Peterfy C, Li J, Zaim S, Duryea J, Lynch J, Miaux Y, Yu W, et al.Comparison of fixed-flexion positioning with fluoroscopicsemi-flexed positioning for quantifying radiographicjoint-space width in the knee: test-retest reproducibility.Skeletal Radiol. 2003;32(3):128-32.17. Schmidt JE, Amrami KK, Manduca A, Kaufman KR.Semi-automated digital image analysis of joint space widthin knee radiographs. Skeletal Radiol. 2005;34(10):639-43.18. Radtke K, Becher C, Noll Y, Ostermeier S. Effect of limbrotation on radiographic alignment in total kneearthroplasties. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(4):451-7.19. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment ofosteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16(4):494-502.20. Alhbäck S. Osteoarthritis of the knee. A radiographicinvestigation. Acta Radiol Diagn. 1968;277 Suppl:7-72.21. Keyes GW, Carr AJ, Miller RK, Goodfellow JW. The radiographicclassification of medial gonarthrosis - correlation withoperation methods in 200 knees. Acta Orthop Scand.1992;63(5):497-501.22. Bartko JJ, Carpenter WT. On the methods and theory ofreliability. J Nerv Ment Dis. 1976;163(5):307-17.
