a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
O ligamento cruzado anterior (LCA) é o ligamento mais acome-tido nas lesões do joelho.1A maioria das lesões do LCA estárelacionada à prática desportiva, principalmente nos espor-tes que exigem mudanças rápidas de direção associada aocontato corporal.2A reconstrução por via artroscópica doLCA é uma cirurgia ortopédica bem-sucedida e frequente-mente feita. Existe uma variedade considerável de técnicase materiais empregados.3Nos Estados Unidos são feitas apro-ximadamente 175 mil reconstruções ao ano dessa práticaortopédica, que já se tornou padrão mundial4e cada vez maisvem sendo feita em caráter ambulatorial. No serviço no qualse originou o presente estudo, foram feitas, por dois médicoscirurgiões de joelho, 204 cirurgias para reconstrução do LCAem 2012.
O adequado controle da dor pós-operatória, principal-mente durante seu pico de intensidade nos primeiros diasapós a cirurgia, é preocupação comum do cirurgião, aneste-sista, paciente e fisioterapeuta. O bom controle da dor permitealta hospitalar precoce, conforto e confiança para fazer apoioprecoce com o membro operado e exercícios fisioterápicosque têm por objetivo o ganho de amplitude de movimentoarticular, a prevenção da artrofibrose, a melhoria do tônus edo trofismo muscular e melhor controle motor do membro.5,6Como benefício, destacam-se a maior independência nas ati-vidades cotidianas e a minimização do tempo de interrupçãodas atividades laborais.
Diversas modalidades de analgesia pós-operatória sãofrequentemente usadas: crioterapia,8,9drogas analgésicas eanti-inflamatórias sistêmicas (administradas por via oral,intramuscular ou endovenosa),10injeção intra-articular dedrogas,11-18bloqueio anestésico de nervos periféricos19,20einjeção intratecal e peridural de fármacos analgésicos.
O tratamento ideal, além de proporcionar analgesia ade-quada, deve ser seguro, com baixa incidência de complicaçõese de efeitos colaterais. O uso intra-articular de fármacostem como vantagem a diminuição da necessidade de dro-gas de ação sistêmica (endovenosas ou via oral) e de seusefeitos colaterais.22É, portanto, modalidade atrativa para aprática clínica. Diversos fármacos foram propostos e testa-dos para uso intra-articular, entre eles anti-inflamatórios nãoesferoidais,11,21opioides14,23e anestésicos locais.17,23
Apesar da analgesia intra-articular após reconstrução doLCA já ter sido analisada em muitos estudos, é grande onúmero de variáveis relacionadas com a técnica cirúrgica, otipo de anestesia, a dose e o momento da injeção dos fármacose os protocolos pós-operatórios.
A expectativa dos autores do presente estudo é que aaplicação intra-articular de fármacos seja capaz de substi-tuir o uso da morfina intratecal e diminuir a necessidade deadministração endovenosa de analgésicos, para evitar seusefeitos colaterais sistêmicos. Enfatiza-se também que ao sepesquisar na literatura pertinente, observou-se que na maio-ria dos artigos estudados foram usados a anestesia geral e oenxerto autólogo de tendões flexores. No entanto, nos serviçosonde foi feito o presente estudo, as técnicas anestésicas e
cirúrgicas mais usadas são raquianestesia e reconstruçãoartroscópica com enxerto autólogo de tendão patelar.
Este estudo tem como objetivo comparar o efeitoanalgésico da administração intra-articular de morfina e levo-bupivacaína (isoladas ou associadas) com a administraçãointratecal de morfina em pacientes submetidos à reconstruçãodo LCA com enxerto autólogo de tendão patelar.
Material e métodos
Fez-se uma análise retrospectiva dos dados coletados nosprontuários de 60 pacientes do sexo masculino, entre 20e 50 anos, com estado físico de acordo com o padrão da Ame-rican Society of Anesthesiology (ASA) de I a II, submetidos àvídeoartroscopia de joelho para reconstrução do LCA com amesma técnica cirúrgica (uso de enxerto de tendão patelar eparafusos de interferência para fixação no fêmur e na tíbia)em 2012.
O estudo foi feito no Serviço de Ortopedia e Traumatolo-gia do Hospital São Francisco de Ribeirão Preto, São Paulo,após aprovação do Comitê de Ética do Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidadede São Paulo (USP).
Dentre todos os prontuários analisados, 15 pacientes rece-beram no fim da cirurgia aplicação intra-articular (15 mL)e peri-incisional (5 mL) de 5 mg de morfina em 20 mL desolução fisiológica e foram identificados como Grupo A.Quinze pacientes receberam aplicação intra-articular (15 mL)e peri-incisional (5 mL) de 20 ml de levobupivacaína 0,5% semvasoconstritor e foram identificados como Grupo B. Quinzepacientes receberam aplicação intra-articular (15 mL) e peri--incisional (5 mL) de solução com 2,5 mg de morfina em 10 mLde solução fisiológica + 10 mL de levobupivacaína 0,5% semvasoconstritor e foram identificados como Grupo C. Quinzepacientes receberam apenas 75 mcg de morfina intratecal adi-cionada na solução da raquianestesia e foram identificadoscomo Grupo D (tabela 1).
O método de analgesia usado para cada paciente foi esco-lhido apenas em função do protocolo em vigor no momentoda cirurgia. Não houve sorteio ou escolha aleatória do pro-tocolo para cada indivíduo. Os demais pacientes operadosdurante o período deste estudo não foram incluídos por não se enquadrar nos critérios de inclusão descritos anteriormenteou por não ter dados referentes à escala numérica de dor.
Todos os pacientes foram submetidos à raquianestesia com3 mL de bupivacaína hiperbárica 0,5% e foram prescritos após acirurgia com uso de analgésicos apenas se necessário, a pedidodo paciente. Foram usados preferencial e progressivamente:dipirona 1 g endovenosa, cetoprofeno 100 mg endovenoso etramadol 100 mg endovenoso. Todos receberam dose profilá-tica de 50 mg/kg até o máximo de 2 g de cefalotina, além de1 g de dipirona e 30 mg de trometamina de cetorolaco, porvia endovenosa, imediatamente antes do início da aneste-sia. Assim como todos foram submetidos à mesma técnicacirúrgica para reconstrução ligamentar com ou sem meniscec-tomia associada, a depender das necessidades de cada caso,por dois médicos ortopedistas cirurgiões de joelho com expe-riência nesse tipo de cirurgia.
A avaliação da dor e dos efeitos colaterais pós-operatóriosfoi registrada após seis, 12 e 24 horas por meio de escala numé-rica de dor e atribuíram-se valores de 1 a 5: 1 = ausência de dor,sem administração de analgésicos; 2 = dor leve, sem necessi-dade de uso de analgésicos; 3 = dor moderada aliviada comuma dose de analgésico; 4 = dor moderada resolvida com duasou mais doses de analgésicos; 5 = dor intensa sem resposta aanalgésicos comuns.
Os resultados foram analisados com o teste t de Student(p < 0,05) em comparação com o grupo D.
Resultados
Todos os grupos apresentaram distribuição semelhantequanto ao peso e à idade. Os resultados são apresentados natabela 2. A última coluna mostra os valores obtidos pelo testet de Student ao nível de 5% de significância para comparaçãodo grupo D com os demais grupos.
Quanto à avaliação da dor, todos os grupos apresentarambaixos escores nas primeiras 12 horas após a cirurgia. Os gru-pos B e C apresentaram escores significativamente maiores doque o grupo D (controle) 24 horas após a cirurgia. Não houvediferença estatística entre os escores do grupo A e do grupo D.
Não houve registro de reações alérgicas ou efeitos colate-rais.
Discussão
Analgésicos opioides são amplamente usados para obteranalgesia pós-operatória por via oral ou endovenosa, comefeitos colaterais bem conhecidos: hipotensão, depressão res-piratória, retenção urinária, prurido, náuseas, constipaçãoe alterações mentais.24A adição de morfina à soluçãousada para raquianestesia produz bom efeito analgésico ereduz a necessidade de drogas sistêmicas, porém apresentamaior incidência de efeitos colaterais do que outras viasde administração.25Stein et al.26evidenciaram a presençade receptores opioides em tecidos periféricos que possibi-litam o uso local desses fármacos. A literatura sugere quetais receptores estão presentes preferencialmente em teci-dos inflamados.26,27Consequentemente, diversos autores têmestudado formas de uso dessas drogas com diferentes fár-macos ou associações, doses e métodos de aplicação. Outras
variáveis envolvem o próprio procedimento cirúrgico, técni-cas de anestesia e características individuais dos pacientes(gênero, idade, tempo de lesão e condição pré-operatória daarticulação etc.).
A literatura pertinente apresenta resultados contraditóriosa respeito da eficácia da analgesia intra-articular com opioi-des. Em uma revisão sistemática de 27 artigos sobre eficáciada aplicação intra-articular de morfina, Gupta et al.16puderamfazer uma metanálise de 19 trabalhos, dos quais 13 apresen-taram resultados favoráveis. Esses autores16concluíram queinjeção de morfina no espaço articular parece produzir analge-sia dose-dependente por até 24 horas, porém não foi possíveldeterminar se o efeito é mediado por receptores periféricos ouação sistêmica. Diante do exposto, acredita-se que variáveiscomo morbidade articular pré-operatória, dose das drogas,volume da solução usada e diferentes protocolos de aneste-sia podem contribuir para a heterogeneidade dos resultadosda literatura.
O tipo de enxerto usado para reconstrução ligamentar tam-bém tem influência na dor pós-operatória. A obtenção doenxerto de tendão patelar envolve maior trauma cirúrgico emrelação ao enxerto de tendões flexores e aumenta a dor geradapor estruturas extra-articulares. Koh et al.15não obtiveramdiminuição da dor com uso intra-articular de fármacos empacientes submetidos à reconstrução com enxerto de tendãopatelar, porém com a associação de aplicações intra e periar-ticulares houve diminuição significativa nos escores de dor.
No presente estudo, a aplicação intra-articular e peri--incisional de 5 mg de morfina diluída em 20 mL de soluçãosalina resultou em escores de dor e uso de analgésicos sistê-micos comparáveis ao uso de morfina intratecal. Os gruposque receberam apenas 20 mL de levobupivacaína ou 10 mL delevobupivacaína + 2,5 mg de morfina obtiveram escores de dore uso de analgésicos sistêmicos significativamente maiores doque o grupo D (morfina intratecal), principalmente 24 horasapós o procedimento. Nenhum paciente dos grupos A, B C eD apresentou reação alérgica ou efeitos colaterais registrados,porém a comparação entre os efeitos colaterais das diferentesmodalidades de analgesia necessita de um número maior depacientes e não é o objetivo deste estudo.
Este estudo apresenta algumas possíveis limitações. Nãofoi considerada a padronização dos grupos em relação a lesõese procedimentos associados, como meniscectomias, sinovec-tomias, notchplastia e lesões condrais. Por não dosar os níveisplasmáticos das drogas, não é possível afirmar se o resul-tado obtido no grupo A se deve apenas ao efeito da morfinaem receptores locais ou também à distribuição sistêmica dadroga. Apesar de haver diferença estatisticamente significa-tiva entre os grupos B e D e entre C e D, os escores de dor euso de analgésicos foram consideravelmente baixos em todosos indivíduos, o que indica que a analgesia adequada e o con-forto pós-operatório podem ser obtidos de maneira eficientecom qualquer uma das abordagens usadas.
Conclusão
A aplicação intra-articular e peri-incisional de 5 mg de morfinaem 20 mL de solução salina resultou em analgesia compará-vel à aplicação de 75 mcg de morfina intratecal em pacientessubmetidos a reconstrução do LCA com enxerto de tendãopatelar. A administração local de 20 mL de levobupivacaína oude solução de 10 mL levobupivacaína + 10 mL de solução salinacom 2,5 mg de morfina não foi capaz de reproduzir o efeitoanalgésico da morfina intratecal nos indivíduos estudadosapós 24 horas da cirurgia. Novos estudos são necessários paraevidenciar o exato mecanismo de ação, bem como a dose e aconcentração ideais para aplicação articular de opioides. Tam-bém são necessários estudos comparativos sobre a incidênciados efeitos colaterais e das complicações com as diferentesmodalidades de analgesia.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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