a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A presença da lesão do manguito rotador na população geralé de 5% a 33%, acima de 65 anos é aproximadamente 25%1e tende a aumentar com o envelhecimento e atingir 50% daspessoas acima de 80 anos.1,2
No início dos anos 1990, existia uma tendência mais con-servadora na abordagem das lesões do manguito rotador nosidosos. Entretanto, o grande avanço tecnológico possibilitouao cirurgião obter melhores resultados funcionais nesse grupoetário.2,3
Em favor do reparo artroscópico temos o pequeno impactocirúrgico, a possibilidade de manter a integridade do deltoidee um pós-operatório menos doloroso.4Contra o reparo cirúr-gico temos que o idoso apresenta lesão geralmente maior, comuma qualidade tecidual pior e que sua resposta à cicatrização émais lenta em comparação com indivíduos entre 50 e 70 anos.2Além do mais, os idosos têm uma tendência a apresentarmaior número de comorbidades (diabetes mellitus, artrite reu-matoide, doenças renais) que podem interferir na recuperaçãocirúrgica.2,5
Existe uma grande variedade de trabalhos que analisam emcurto, médio e longo prazo os resultados funcionais de cirur-gias do manguito rotador.6-8Avaliamos a faixa etária maisavançada e por meio de questionários funcionais, exames deultrassonografia e medição da força muscular tivemos comoobjetivo analisar os resultados após o reparo artroscópico domanguito rotador em pacientes acima de 65 anos em relaçãoà função, força e integridade.
Material e métodos
Entre junho de 2005 e julho de 2010 foram tratados cirur-gicamente 35 ombros selecionados consecutivamente, comdiagnóstico clínico de lesão do manguito rotador, confirmadospor exame de ressonância magnética, na idade especificada.Os procedimentos cirúrgicos sob visualização artroscópicaforam executados pelo mesmo cirurgião.
Os critérios de inclusão foram: idade maior de 65 anos nomomento da cirurgia, procedimento feito sob visão artros-cópica, tempo mínimo de seguimento pós-operatório de 24meses. Foram critérios de exclusão deste estudo: lesõesmaiores do que 5 cm e retraídas até a glenoide, lesões asso-ciadas (Slap, Bankart etc.), cirurgia anterior no mesmo ombro,presença de artrose glenoumeral, seguimento inferior a 24meses, recusa em participar do estudo e não seguimento ouseguimento incorreto do protocolo estabelecido.
Dos 28 pacientes operados, oito tinham lesões considera-das pequenas, 12 tinham médias e oito tinham grandes.
Os pacientes foram avaliados por dois examinadores inde-pendentes que não participaram dos procedimentos, com ouso do escore da University of California at Los Angeles (UCLA)pré-operatoriamente, e reavaliados no pós-operatório com oUCLA, o Simple Shoulder Test (SST) e escala analógica visual(EAV).9,10A integridade dos tendões foi investigada pelo examede ultrassonografia feito pelo mesmo examinador, em apa-relho Toshiba de transdutor linear de 7,5 MHz.3,11Foi aindamedida, por único examinador, a força de elevação e rotaçãoexterna com um dinamômetro (IDO Isometer Shoulder Mus-cle Strength Gauge, United Kingdom). Após descartar a menoraferição de três medidas, consideramos a média das duasmaiores. (figs. 1 e 2). Os resultados foram analisados esta-tisticamente com os métodos Levene's Test for Equality ofVariances e t-test for Equality of Means.
Os pacientes, posicionados em decúbito lateral, foram ope-rados sob anestesia geral e bloqueio do plexo braquial. Foramusados portais anterior, lateral e posterior e um inventáriocompleto da articulação glenoumeral foi feito de rotina.
A seguir, fez-se a bursectomia para identificação do tama-nho da lesão e dos tendões envolvidos. Em todos os casosfoi feito desbridamento econômico das bordas da lesão eo preparo da zona de reinserção do manguito rotador emposição justarticular. Os tendões foram reinseridos com ânco-ras de titânio de 5 mm em fileira única, com fios inabsorvíveisque mantinham afastamento de 1 cm entre elas. A acromio-plastia foi feita quando encontrado um espaço subacromialmuito reduzido por um acrômio curvo ou ganchoso, alémde fibrilação do ligamento coraco-acromial. A cabeça longa
do bíceps foi tenotomizada em três pacientes (10, 23 e 24),e nenhuma tenodese foi feita. O pós-operatório incluiu aproteção do reparo com uso de tipoia tipo Velpeau por seissemanas. Exercícios autopassivos foram iniciados para oombro após quatro semanas de cirurgia e após a remoçãoda tipoia os pacientes foram encaminhados para reabilitaçãofisioterápica. Exercícios contrarresistência somente após o ter-ceiro mês. Dos 28 pacientes avaliados, seis (21,42%) eram dosexo masculino e 22 (78,58%) do feminino; a idade variou deFigura
65 a 82 anos, com média de 70,54. O lado dominante foi aco-metido em 18 pacientes (64,28%).
Resultados
Os resultados do escore da UCLA pré-operatório foram emmédia 17,46 e o pós-operatório de 32,39; ou seja, 89,28% deresultados excelentes e bons. O resultado médio do SimpleShoulder Test foi de 9,86; o pior resultado (nota 4) foi o dapaciente mais idosa do trabalho, 82 anos, que apresentouuma rerruptura do supraespinal de 2 cm no ultrassom pós--operatório 27 meses após o tratamento e um UCLA de 13(tabela 1).
Essa paciente apresentou ainda a menor força de elevação1,08 kg. A média da força de elevação foi de 4,64 avaliando olado operado esquerdo.
O pior resultado da escala analógica de dor foi de 8, refe-rente ao paciente 19. Contudo, ao avaliar seu ultrassom, foiconstatada a integridade do manguito rotador, mas durante oexame físico percebeu-se tratar de dor cervical irradiada parao ombro.
Outro paciente com resultado regular (UCLA 26) foi o denúmero 14, que, apesar de manter a forca preservada e ausên-cia de recidiva da lesão, se mantinha com dor e funçãoprejudicada (tabela 2).
Ao avaliar a ultrassonografia pós-operatória detectou-sererruptura em 7 (25,9%) dos pacientes que retornaram paracontrole. Em seis a lesão era menor do que 1 cm e apenasna paciente mais idosa a lesão era de 2 cm. Todos os outrospacientes tinham um escore UCLA bom/excelente.
As análises estatísticas aplicadas não obtiveram significân-cia, provavelmente por causa de o número da amostra serreduzido.
Discussão
O tratamento das lesões sintomáticas do manguito rota-dor, que não respondem ao tratamento conservador à basede analgésicos, ganho de ADM e fortalecimento muscular,merece uma consideração cirúrgica.2,7,11,12
A decisão cirúrgica deve ser tomada avaliando-se a inca-pacidade funcional do paciente nas atividades do dia a dia,somada às importantes informações de um exame de res-sonância magnética, que nos possibilita avaliar o grau deretração de um tendão, bem como a existência de degeneraçãogordurosa do seu ventre muscular.13-15
Sabemos que muitos pacientes na faixa acima de 65 anosdesenvolvem atividades com alta demanda funcional e sebeneficiariam de um reparo para continuar suas atividades,apesar de essa demanda ser menor quando comparada com ade pacientes jovens.
Muitos podem considerar que as mudanças ocorridas nostendões com idade avançada levam à limitação na capacidadede cicatrização e quando o reparo é feito a reabilitação requermais empenho.5,16
Diante dessas dificuldades encontradas nos tendões domanguito rotador desse grupo de pacientes acima de 65anos, alguns autores faziam a descompressão e o desbri-damento simples das lesões completas do manguito, que
não respondiam ao tratamento conservador.16-20Como areconstrução do manguito rotador mostra resultados cadavez melhores do que o desbridamento simples, não sejustifica mais fazer apenas o desbridamento.2,4,6,7,21,22No tra-balho de Gartsman19e Grondel et al.,23ambos chegaram àmesma conclusão: o alívio da dor e a melhoria funcionaleram apenas temporários, ao se proceder ao desbridamentosimples.
Os achados em nosso trabalho mostraram um aumento doUCLA pós-operatório, nos 27 dos 28 pacientes reavaliados. Asmedidas de força de elevação e rotação externa feitas como dinamômetro tiveram resultados que não nos permitiramchegar a uma conclusão, quando comparamos o lado operadocom o lado não operado, pois houve disparidade nos valores.
Pacientes que tiveram rerruptura apresentaram, algumasvezes, força maior do que o lado não operado. Como não ava-liamos a integridade do tendão do lado não operado, essesresultados poderiam ser explicados por uma possível lesãonesses ombros não avaliados.
Complicações pós-operatórias de reparo artroscópico delesões do manguito rotador, como rigidez, infecção, distro-fia simpático-reflexa, trombose venosa profunda e morte, nãotêm prevalência alta na literatura24e nosso estudo corrobo-rou essa informação. Não houve falência das âncoras e emsete dos 27 pacientes reavaliados por exame de ultrassom foiconstatada rerruptura do manguito com lesão até 3 cm. Nessespacientes o UCLA pós e SST tiveram boa avaliação.
As opções para se fazer a cirurgia nos tendões do man-guito rotador incluem o reparo aberto, mini-open e o reparounicamente artroscópico e a decisão sobre qual reparo seráfeito dependerá da familiaridade e preferência do cirurgião.O advento da técnica de reparo totalmente artroscópico pos-sibilitou uma cirurgia com incisões menores, por meio deportais, menor agressão de partes moles, manutenção da inte-gridade do músculo deltoide e sua inserção acromial, reduçãona dor e morbidade pós-operatória e possibilidade de correçãode patologias intra-articulares.4,6,20,25,26
Uma limitação do nosso estudo foi a falta de um grupocontrole. O tempo de seguimento mínimo de 24 meses foiconsiderado por nós como adequado, já que estudos pré-vios encontraram como período máximo de cicatrização entreseis e nove meses após a cirurgia27e que após o períodode 12 meses não ocorrem mais alterações em relação àcicatrização.28,29
No intraoperatório, a reconstrução total do manguito foiprocedida e não foi feito desbridamento em nenhum doscasos. Os resultados desse trabalho sugeriram que se umalesão pode ser completamente reparada no momento dacirurgia, melhorias funcionais serão esperadas nos pacientes,independentemente da faixa etária.
Fizemos o exame de ultrassom em 27 dos 28 pacien-tes e consideramos um fator adicional importante nessapesquisa, que permitiu estudar a integridade do manguito.Entretanto, sabe-se que a rerruptura do manguito rota-dor no pós-operatório não leva necessariamente ao mauresultado,2,3,30,31o que também foi constatado por nós. Optarpela cirurgia dá ao paciente possibilidade de melhoria nossintomas álgicos e melhoria funcional e os dados obtidos suge-rem que é válida a indicação da cirurgia, apesar da ocorrênciafrequente de rerruptura.
Conclusão
O reparo das lesões do manguito rotador nos pacientes acimade 65 anos por meio da artroscopia apresenta grande melho-ria clínica, baseada em alívio da dor, função e integridade doreparo. As informações a respeito da força foram inconclusi-vas.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Milgrom C, Schaffer M, Gilbert S, van Holsbeeck M.Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect ofage, hand, dominance, and gender. J Bone Joint Surg Br.1995;77(2):296-8.2. Djahangiri A, Cozzolino A, Zanetti M, Helmy N, Rufibach K,Jost B, et al. Outcome of single-tendon rotator cuff repair inpatients aged older than 65 years. J Shoulder Elbow Surg.2013;22(1):45-51.3. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, Hildebolt CF, GalatzLM, Teefey SA. The demographic and morphological featuresof rotator cuff disease. A comparison of asymptomaticand symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am.2006;88(8):1699-704.4. Veado MA, Castilho RS, Maia PE, Rodrigues AU. Estudoprospectivo e comparativo dos resultados funcionais apósreparo aberto e artroscópico das lesões do manguito rotador.Rev Bras Ortop. 2011;46(5):546-52.5. Brewer BJ. Aging of the rotator cuff. Am J Sports Med.1979;7(2):102-10.6. Nho SJ, Brown BS, Lyman S, Adler RS, Altchek DW,MacGillivray JD. Prospective analysis of arthroscopic rotatorcuffrepair: prognostic factors affecting clinical andultrasound outcome. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(1):13-20.7. Zumstein M, Jost B, Hempel J, Hodler J, Gerber C. The clinicaland structural long-term results of open repair of massivetears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am.2008;90(11):2423-31.8. Zingg PO, Jost B, Sukthankar A, Buhler M, Pfirrmann CW,Gerber C. Clinical and structural outcomes of nonoperativemanagement of massive rotator cuff tears. J Bone Joint SurgAm. 2007;89(9):1928-34.9. L'Insalata JC, Warren RF, Cohen SB, Altchek DW, Peterson MG.Aself-administered questionnaire for assessment ofsymptoms and function of the shoulder. J Bone Joint Surg Am.1997;79(5):738-48.10. Kirkley A, Griffin S, Dainty K. Scoring systems for thefunctional assessment of the shoulder. Arthroscopy.2003;19(10):1109-20.11. Yamaguchi K, Tetro AM, Blam O, Evanoff BA, Teefey SA,Middleton WD. Natural history of asymptomatic rotator cufftears: a longitudinal analysis of asymptomatic tears detectedsonographically. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(3):199-203.12. Lashgari CJ, Yamaguchi K. Natural history and nonsurgicaltreatment of rotator cuff disorders. In: Norris TR, editor.Orthopaedic knowledge update. Illinois: AAOS; 2002.p. 155-62.13. Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormalfindings on magnetic resonance images of asymptomaticshoulders. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(1):10-5.14. Thomazeau H, Boukobza E, Morcet N, Chaperon J, Langlais F.Prediction of rotator cuff repair results by magneticresonance imaging. Clin Orthop Relat Res. 1997;(344):275-83.15. Scheibel M, Lichtenberg S, Habermeyer P. Reversedarthroscopic subacromial decompression formassive rotatorcuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(3):272-8.16. Verma NN, Bathia S, Baker CL, Cole BJ, Boniquit N, NicholsonGP, et al. Outcomes of arthroscopic rotator cuff repair inpatients aged 70 years or older. Arthroscopy.2010;26(10):1273-80.17. Rockwood CA Jr. Management of patients with massiverotator cuff defects by acromioplasty and rotator cuffdebridement. Orthop Trans. 1986;10:622.18. Montgomery TJ, Yerger B, Savoie FH. Management of rotatorcuff tears: a comparison of arthroscopic debridement andsurgical repair. J Shoulder Elbow Surg. 1994;3(1):70-8.19. Gartsman GM. Massive irreparable tears of the rotator cuff:results of operative debridement and subacromialdecompression. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(5):715-21.20. Weber SC. Arthroscopic debridement and acromioplastyversus mini-open repair in the management of significantpartial thickness tears of the rotator cuff. Orthop Clin NorthAm. 1997;28(1):79-82.21. Miyazaki NA, Santos PD, Saito RY, Kussakawa D, Checchia SL.Acromioplastia artroscópica e reparo das lesões do manguitorotador por mini-incisão. Rev Bras Ortop. 1999;34(7):415-20.22. Cole BJ, McCarty LP 3rd, Kang RW, Alford W, Lewis PB, HaydenJK. Arthroscopic rotator cuff repair: prospective functionaloutcome and repair integrity at minimum 2-year follow-up.J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(5):579-85.23. Grondel RJ, Savoie FH 3rd, Field LD. Rotator cuff repairs inpatients 62 years of age or older. J Shoulder Elbow Surg.2001;10(2):97-9.24. Brislin KJ, Field LD, Savoie FH. Complications afterarthroscopic rotator cuff repair. Arthroscopy. 2007;23(2):124-8.25. Severud EL, Ruotolo C, Abbott DD, Nottage WM.All-arthroscopic versus mini-open cuff repair: A long termretrospective outcome comparison. Arthroscopy.2003;19(3):234-8.26. Miyazaki AN, Fregoneze M, Santos PD, Silva LA, Sella GV,Santos RM, et al. Avaliação dos resultados de reoperações dospacientes com lesões do manguito rotador. Rev Bras Ortop.2011;46(1):45-50.27. Wolfgang GL. Surgical repair of tears of the rotator cuff oftheshoulder: factors influencing the result. J Bone Joint SurgAm. 1974;56(1):14-26.28. Hawkins RJ, Misamore GW, Hobeika PE. Surgery for fullthickness rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am.1985;67(9):1349-55.29. Abrams JS. Arthroscopic rotator cuff repair. In: Norris TR,editor. Orthopaedic knowledge update. Illinois: AAOS; 2002.p. 471-8.30. Worland RL, Arredondo J, Angles F, Lopez-Jimenez F. Repair ofmassive rotator cuff tears in patients older than 70 years.J Shoulder Elbow Surg. 1999;8(1):26-30.31. Galatz LM, Griggs S, Cameron BD, Iannotti JP. Prospectivelongitudinal analysis of postoperative shoulder function:A ten-year follow-up study of full-thickness rotator cuff tears.J Bone Joint Surg Am. 2001;83(7):1052-6.
