Universidade de São Paulo, Hospital das Clínicas, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A infecção de sítio cirúrgico (ISC) relacionada a procedimentos para fixação de fraturas é considerada uma complicação grave e de difícil tratamento e sua incidência é crescente nos dias atuais. Essa complicação representa um desafio para todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente, pois aumenta de maneira significativa o tempo necessário para recuperação, além de elevar também de maneira significante o custo do tratamento e causar prejuízo nos resultados funcionais e na reabilitação em longo prazo.1,2 Embora seja esperado que a incidência de ISC seja maior nos pacientes com fraturas expostas do que naqueles com fraturas fechadas, poucos estudos confirmaram essa hipótese,3,4 Com relação ao perfil microbiológico, é descrita uma importância crescente dos bacilos Gram-negativos (BGN), em especial nos casos relacionados a trauma de alta energia, com destaque para Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa.5–8
O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência e o perfil microbiológico das ISC relacionadas a procedimentos de fixação de fraturas num hospital acadêmico ortopédico terciá- rio em São Paulo, Brasil e comparar as diferenças observadas entre os pacientes com fraturas fechadas e expostas.
Métodos
Estudo retrospectivo feito no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FM-USP. Foram incluídos na análise os dados relativos a todos os pacientes que passaram por procedimento cirúrgico para fixação de fraturas fechadas ou expostas de
janeiro de 2005 a dezembro de 2012. As informações foram coletadas a partir do banco de dados da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do serviço.
De acordo com protocolo da instituição, os pacientes com fraturas fechadas receberam profilaxia antimicrobiana para o procedimento cirúrgico de fixação interna da fratura com cefazolina por 24 horas. Os pacientes com fraturas expostas tipo I segundo classificação de Gustilo receberam tratamento antimicrobiano com cefazolina por 14 dias a partir de sua admissão no hospital. Os pacientes com fraturas expostas tipos II e III de Gustilo receberam tratamento com associação de clindamicina e gentamicina também por 14 dias a partir de sua admissão. Ainda de acordo com protocolo da instituição, os pacientes com fraturas expostas tiveram suas fraturas estabilizadas inicialmente com fixadores externos, a fixação interna foi feita após adequação das condições das partes moles adjacentes ao foco de fratura.
Para determinação da incidência de ISC, os pacientes foram seguidos por um ano após o procedimento cirúrgico. O diagnóstico dessa complicação seguiu os critérios definidos pelo CDC-NHSN no momento da admissão do paciente na instituição.9 Para determinação do perfil microbiológico das infecções, foram elaborados antibiogramas cumulativos de acordo com as normas preconizadas pelo CLSI,10 foram considerados apenas isolados obtidos em cultura de osso, partes moles profundas ou exsudato colhidos em centro cirúrgico após desbridamento dos tecidos desvitalizados. Foi verificada a presença de associação entre o tipo de fratura, a incidência de ISC e as incidências de infecções polimicrobianas e por BGN por meio do uso de testes qui- -quadrado. As associações foram estimadas por meio do cálculo dos odds ratios (OR) com os respectivos intervalos com 95% de confiança com uso de regressões logísticas bivariadas. Com relação aos achados microbiológicos, foi feita apenas análise descritiva.
Resultados
No período analisado, foram submetidos a fixação interna de fraturas 11,030 pacientes, 9.143 (82,9%) para correção de fraturas fechadas e 1.887 (17,1%) de fraturas expostas: 664 apresentaram ISC relacionada ao procedimento, a incidência geral de infecção foi de 6%. Essa incidência foi maior no grupo de pacientes com fraturas expostas (14,7%) do que naqueles com fraturas fechadas (4,2%), com diferença estatisticamente significante. O número de pacientes com infecções polimicrobianas e com infecções relacionadas a BGN também foi significativamente maior no grupo de casos relacionados a fraturas expostas (tabela 1).
Com relação aos achados microbiológicos, foram recuperados 529 isolados bacterianos relacionados às infecções, 357 no grupo de pacientes com fraturas expostas e 172 no grupo com fraturas fechadas. Em ambos os grupos, os cocos Gram-positivos foram predominantes, responsáveis por 53% das infecções. Os bacilos Gram-negativos constituíram 45% dos isolados, com incidências semelhantes nos dois grupos, embora isolados em maior número absoluto nos pacientes com fraturas expostas.
S. aureus e espécies de Staphylococcus coagulase-negativo (CoNS) foram os principais agentes isolados nos dois grupos. A incidência de MRSA dentre todos os isolados de S. aureus foi de 72%: 75% dentre os isolados eram MRSA dos pacientes com fraturas expostas e 66% dentre os isolados dos pacientes com fraturas fechadas. No grupo de pacientes com fraturas expostas, Enterococcus spp. foi, juntamente com CoNS, o segundo agente mais frequente, apenas 76% desses isolados eram sensíveis à vancomicina.
A. baumannii foi o principal BGN isolado entre os pacientes com fraturas expostas e P. aeruginosa, entre os pacientes com fraturas fechadas. Em ambos os casos, observaram-se baixos índices de sensibilidade a carbapenêmicos (57% e 47% de sensibilidade a imipenem, respectivamente). Bactérias anaeróbias e fungos responderam por 2% dos isolados. A tabela 2 sumariza os achados de microbiologia descritos.
Discussão
incidência de ISC foi significantemente maior nos pacientes com fraturas expostas. Embora esse achado seja esperado
pelo alto grau de contaminac¸ão encontrado nesses ferimentos de alta energia,2 poucos estudos comprovam a maior incidência de ISC nessa populac¸ão, nenhum deles com uma casuística tão grande de pacientes como a do presente estudo. Houve predominância de pacientes com infecc¸ões por BGN e infecc¸ões polimicrobianas no grupo de pacientes com fraturas expostas. Outros estudos, feitos principalmente em militares combatentes no Oriente Médio, corroboram esses achados.1,5–7
Dentre todos os agentes isolados, houve predomínio de S. aureus e de espécies de S. coagulase-negativo como os principais causadores de infecc¸ão, com elevada prevalência de MRSA. Dentre os pacientes com fraturas expostas, Enterococcus spp. também foi um agente importante, com apenas 76% de sensibilidade à vancomicina. A. baumannii foi o principal BGN isolado nas ISC do grupo de pacientes com fraturas expostas e P. aeruginosa, no grupo de pacientes com fraturas fechadas. Para ambas as espécies, observou-se baixa sensibilidade a antimicrobianos, inclusive carbapenêmicos. Esses achados estão de acordo com o previamente descrito por Torbert et al.,1 em análise de 214 casos de ISC relacionados à fixac¸ão de fraturas. Outros estudos que analisaram fraturas expostas graves em ambiente de combate também descreveram predominância elevada de A. baumannii.5–7 A prevalência elevada de P. aeruginosa foi relatada, também, em estudo que avaliou complicac¸ões infecciosas de amputac¸ões traumáticas.8
Conclusões
A incidência de ISC relacionada à fixac¸ão interna de fraturas foi significantemente maior nos pacientes com fraturas expostas, o que indica que esse tipo de fratura pode ser um fator de risco para a ocorrência desse tipo de infecc¸ão. Houve número significantemente maior de pacientes com infecc¸ões polimicrobianas e relacionadas a bacilos Gram- -negativos nessa populac¸ão. Estudos futuros são necessários para avaliar as potenciais variáveis relacionadas a esses achados.
Dentre os isolados bacterianos, predominaram no geral S. aureus (com elevada prevalência de MRSA) e S. coagulase- -negativo. Enterococcus spp. (com baixa sensibilidade a vancomicina) e A. baumanni também predominaram entre os isolados de pacientes com fraturas expostas e P. aeruginosa entre os isolados daqueles com fraturas fechadas. Com relac¸ão a esses dois últimos agentes, chamam a atenc¸ão os baixos índices de sensibilidade a carbapenêmicos observados.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Agradecimientos
Agradecemos o American Jornal Experts pela assistência editorial e na confecc¸ão do manuscrito.
1. Torbert JT, Joshi M, Moraff A, Matuszewski PE, Holmes A, Pollak AN, et al. Current bacterial speciation and antibiotic resistance in deep infections after operative fixation of fractures. J Orthop Trauma. 2015;29(1):7–17. 2. Hannigan GD, Pulos N, Grice EA, Mehta S. Current concepts and ongoing research in the prevention and treatment of open fracture infections. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015;4(1):59–74. 3. Gaebler C, Berger U, Schandelmaier P, Greitbauer M, Schauwecker HH, Applegate B, et al. Rates and odds ratios for complications in closed and open tibial fractures treated with unreamed, small diameter tibial nails: a multicenter analysis of 467 cases. J Orthop Trauma. 2001;15(6):415–23. 4. Court-Brown CM. Reamed intramedullary tibial nailing: an overview and analysis of 1106 cases. J Orthop Trauma. 2004;18(2):96–101. 5. Burns TC, Stinner DJ, Mack AW, Potter BK, Beer R, Eckel TT, et al. Microbiology and injury characteristics in severe open tibia fractures from combat. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(4):1062–7. 6. Johnson EN, Burns TC, Hayda RA, Hospenthal DR, Murray CK. Infectious complications of open type III tibial fractures among combat casualties. Clin Infect Dis. 2007;45(4):409–15. 7. Mody RM, Zapor M, Hartzell JD, Robben PM, Waterman P, Wood-Morris R, et al. Infectious complications of damage control orthopedics in war trauma. J Trauma. 2009;67(4):758–61. 8. Giesecke MT, Schwabe P, Wichlas F, Trampuz A, Kleber C. Impact of high prevalence of pseudomonas and polymicrobial gram-negative infections in major sub-/total traumatic amputations on empiric antimicrobial therapy: a retrospective study. World J Emerg Surg. 2014;9(1):55. 9. Maragakis LL, Perl TM. Basics of surgical site infection surveillance and prevention. In: Lautenbach E, Woeltje KF, Malani PN, editors. Practical healthcare epidemiology. 3 ed. Chicago, IL: The University of Chicago Press; 2010. p. 173–85. 10. Clinical and Laboratory Standards Institute. Analysis and presentation of cumulative antimicrobial susceptibility test data. Approved guideline M39-A2. 2 ed. Wayne, PA: CLSI; 2006.
