Hospital Orthoservice, Grupo de Ombro e Cotovelo, São José dos Campos, SP, Brasil
Introdução
A verdadeira incidência da LAC não é conhecida, já que muitos indivíduos afetados não procuram tratamento. Aproximadamente 12% de todas as luxações que envolvem o ombro afetam a articulação acromioclavicular.
Atletas que participam de esportes de contato (por exemplo, futebol, rúgbi, artes marciais) estão sob maior risco. A LAC é o motivo mais comum pelo qual os atletas procuram atendimento médico em decorrência de evento traumático no ombro, a luxação glenoumeral é a segunda causa mais frequente.1,2
Os homens são mais comumente afetados, com uma relação aproximada de 5:1,3 e indivíduos mais jovens (< 35 anos) apresentam maior frequência, principalmente devido a sua maior participação em atividades de alto risco. Homens da segunda à quarta décadas de vida têm a maior frequência de LAC e apresentam, na maioria das vezes, lesões incompletas dos ligamentos.3
A depender da gravidade do trauma, uma pessoa pode lesar um ou todos os ligamentos, o que leva aos diferentes graus de luxação acromioclavicular.1 A classificação mais usada é a de Rockwood,4 que a divide em seis tipos.
A principal função da articulação acromioclavicular e de seus ligamentos é sustentar a escápula e conectar o membro superior ao esqueleto axial. Com a luxação acromioclavicular, perde-se essa conexão e pela ação da gravidade o braço fica mais baixo em relação à clavícula, o que pode causar maior contato do acrômio sobre o tendão do músculo supraespinal e, assim, sintomas de impacto e lesão tendínea, sintomas neurológicos devido à tração do plexo braquial e discinesia da escápula.5,6
Uma das primeiras formas de tratamento da LAC foi por meio da fixação com fios de Kirchner, com redução fechada. Essa técnica apresenta bons resultados, porém não tem sido rotineiramente usada devido às raras, mas potencialmente fatais, complicações que podem acontecer em função da quebra e da migração do material.7
Existem várias técnicas cirúrgicas para o tratamento da LAC aguda, a fixação coracoclavicular com amarrilhos subcoracoides é uma das mais difundidas. Estudos que comparam as diferenças biomecânicas de diferentes técnicas estão disponíveis na literatura, porém poucos comparam as diferenças clínicas e radiológica dos resultados de diferentes métodos.8 Uma opção para o tratamento cirúrgico da LAC é a estabilização coracoclavicular com o uso de âncoras, fixadas no processo coracoide, com amarração dos fios na clavícula, através de túneis ósseos.9,10 Os resultados com essa técnica são divergentes na literatura devido a um possível papel do eyelet da âncora (fig. 1), que precipita a rotura do fio usado e, assim, causa a falha do procedimento.11 O uso de âncoras sem eyelet (fig. 1), nas quais o fio de alta resistência sai diretamente da própria âncora, que é feita de material similar ao do fio, evita o contato desse com um material mais rígido que poderia rompê-lo e resolve, em teoria, esse problema, que pode levar à falha do procedimento.
Material e métodos
Fo ra m analisados, retrospectivamente, prontuários de 36 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de luxação acromioclavicular aguda grau III e V, operados por um único cirurgião em um único centro, entre setembro de 2012 e fevereiro de 2015. A distribuição quanto a faixa etária, sexo, lateralidade e classificação da LAC está na tabela 1. Foram incluídos neste estudo pacientes com trauma de ombro, que apresentaram luxação acromioclavicular grau III ou V e que foram operados com até 30 dias do momento da lesão. Todas as radiografias para diagnóstico eram feitas, além das convencionais (AP, perfil de escápula e perfil axilar), em posição ortostática, com peso de 2,5 kg em cada membro, contemplaram as duas articulações acromioclaviculares no mesmo filme (fig. 2). O tempo mínimo de seguimento foi estipulado como seis meses. Dentre os critérios de exclusão na seleção dos pacientes, temos: casos de luxação grau IV, casos associados a fraturas em outros sítios da cintura escapular e casos que foram operados com período maior do que 30 dias.
Técnica cirúrgica
O procedimento cirúrgico foi feito com o paciente sob anestesia geral e bloqueio de plexo braquial, em posição de cadeira de praia. Fizemos incisão de aproximadamente 2 a 3 cm (fig. 3), diretamente sobre a extremidade distal da clavícula, que era osteotomizada nos seus 0,5 cm distal e retirada juntamente
com o menisco, como descrito por alguns autores, em casos específicos.12 Anteriormente à clavícula, identificávamos o coracoide apenas à palpac¸ão, ou seja, sem visualizac¸ão direta, posicionávamos o guia de inserc¸ão da âncora diretamente em sua face superior. Usamos sempre duas âncoras, duplamente carregadas, de 2,9 mm (Juggerknot-Biomet). Criávamos quatro túneis ósseos na clavícula com broca de 2 mm, a 2 cm da extremidade da clavícula, em forma de quadrado e com 1 cm entre eles, passamos dois fios por cada um deles e fizemos assim o reparo da luxac¸ão. Com esses mesmos fios, reinseríamos o deltoide e o trapézio, frequentemente acometidos, principalmente nas luxac¸ões de grau V.
Pós-operatório
Os pacientes permaneceram em imobilizac¸ão contínua com tipoia por seis semanas, quando então era iniciada a reabilitac¸ão. A fisioterapia, inicialmente, foi indicada apenas para ganho de amplitude de movimento e apenas quando essa estivesse completa iniciava-se a fase de fortalecimento muscular, por volta de três meses.
Estatística
Analisamos os resultados dos escores dos diferentes grupos pelo teste de Kruskal-Wallis, por meio do programa SPSS (IBM), que é semelhante em metodologia ao de Mann-Whitney, porém permite avaliac¸ão em mais de dois grupos simultaneamente. O tempo cirúrgico e as medidas das radiografias, por ser variáveis discretas e de distribuic¸ão normal, foram analisados pelo teste t de Student, compararam-se aos pares, por meio do programa Excel. Em todos os testes foi especificado um intervalo de confianc¸a de 95%, com p significativo < 0,05. Avaliamos possíveis variáveis que possam interferir no resultado final com o coeficiente de Pearson, por meio do Excel, e consideramos valores entre 0 e 0,3 como de fraca correlac¸ão, entre 0,3 e 0,6 como de moderada correlac¸ão e maiores que 0,6 como de forte correlac¸ão. Nos casos de relac¸ão inversa, os valores são negativos e foram considerados com o uso do mesmo princípio.
Resultados
Foram analisados retrospectivamente prontuários de 36 pacientes operados no nosso servic¸o, por um único cirurgião, de setembro de 2012 a fevereiro de 2015. Os pacientes foram separados em quatro grupos, a depender da técnica cirúrgica usada, e estabelecemos como técnica a ser avaliada a cirurgia minimamente invasiva com uso de âncoras sem eyelet (Grupo I). As outras técnicas usadas foram a artroscópica com uso de um Tightrope (Grupo II), artroscópica com uso de dois Tightropes (Grupo III) e a aberta com uso de amarrilho subcoracoide com quatro fios de alta resistência (Grupo IV) (fig. 4).
A média dos pacientes foi de 33,4 anos, não se apresentou diferenc¸a estatística entre os grupos (p = 0,696). O tempo médio de seguimento foi de 20,2 meses (6 a 38,03). Quantos à causa da LAC, 24 (67%) ocorreram devido a acidente esportivo, nove (25%) a acidente automobilístico e três (8%) a acidente domiciliar. Quanto à lateralidade, 15 (42%) aconteceram do lado
direito e 21 (58%) do esquerdo e acometeram o lado dominante em 16 (44%) casos. A média da medida, no pré-operatório, entre o coracoide e a clavícula, em milímetros, foi de 19,34 (10,86 a 29,38) e, quanto à classificac¸ão, 23 LAC V e 13 LAC III, não se apresentou diferenc¸a estatística entre os grupos (tabela 2). O tempo entre a lesão e o procedimento cirúrgico foi em média 7,57 dias (um a 30).
Quanto à análise do tempo cirúrgico, o Grupo I apresentou média de 31 minutos, o Grupo II 19 minutos, o Grupo III 29 minutos e o Grupo IV 59 minutos, com diferenc¸a estatisticamente significativa do Grupo I em relac¸ão aos grupos II e IV. Os pacientes foram avaliados clínica e radiologicamente com uma semana, duas, quatro, seis, três meses, seis, um ano e dois anos de pós-operatório. Observamos ainda que a porcentagem de perda de reduc¸ão, medida pela razão entre a perda, em milímetros, sobre a medida conseguida do POI, apresentou diferenc¸a significativa do Grupo I em relac¸ão aos grupos II e IV (tabela 3). O momento da perda da reduc¸ão aconteceu em média por volta da 13a semana, sem diferenc¸a entre os grupos.
Na avaliac¸ão clínica com as escalas de DASH, UCLA, EVA e SF-36, feitas com seis meses, um ano e dois anos de pós- -operatório, obtivemos média de 6,7 pontos no DASH; 32,9 no UCLA, foram 17 (48%) resultados excelentes, 18 (50%) bons e um regular (2%); 1,2 ponto na EVA, foram 32 (91%) dores leves e três (9%) dores moderadas; e SF-36 de 79,47, não houve diferenc¸a estatística entre os grupos (tabelas 4 e 5).
Avaliamos alguns fatores para possível correlac¸ão com o resultado radiológico e clínico final e encontramos que há forte relac¸ão entre a reduc¸ão conseguida no pós-operatório imediato com o resultado final e moderada relac¸ão entre a medida no momento da lesão e a medida final (tabela 6). A figura 5 mostra o gráfico de dispersão entre a medida de reduc¸ão no POI e a medida final, no qual podemos observar a forte correlac¸ão dessas medidas.
Houve perda de reduc¸ão sintomática em um (2%) caso do Grupo II, ocorrida com 14 semanas de pós-operatório, que necessitou de abordagem cirúrgica e foi tratado com luxac¸ão acromioclavicular crônica, com se enxerto de semitendíneo. Todos os pacientes que faziam esporte com membro superior (16 pacientes) conseguiram voltar ao mesmo nível esportivo prévio à lesão, exceto um, do Grupo II, que praticava natac¸ão. Não observamos complicac¸ões significativas em qualquer dos grupos.
Discussão
A elevada taxa de complicac¸ão associada com a grande variedade de métodos descritos na literatura para o tratamento da LAC reflete a ineficácia para restaurar a anatomia da região acromioclavicular. A fixac¸ão provisória com pinos ou cerclagem não é mais recomendads por causa do aumento da incidência de alterac¸ões degenerativas da articulac¸ão acromioclavicular, erosão óssea e quebra ou migrac¸ão do pino.13 O conceito da transferência do ligamento coracoacromial (procedimento Weaver-Dunn), com suas várias modificac¸ões, é que tal transferência permitiria resistir as forc¸as de trac¸ão como o ligamento nativo. No entanto, provou-se que o ligamento coracoacromial é biomecanicamente inferior em comparac¸ão com a reconstruc¸ão com enxerto de tendão do semitendíneo e pode levar a subluxac¸ão ou luxac¸ão crônica da articulac¸ão acromioclavicular em 30% dos casos.14
O princípio do tratamento em casos de LAC é a reduc¸ão da articulac¸ão lesada e a manutenc¸ão dessa reduc¸ão até cicatrizac¸ão dos tecidos moles e a estabilizac¸ão da clavícula distal. Su et al.10 usaram uma âncora no lugar do parafuso, como uma modificac¸ão da técnica de Bosworth, e obtiveram resultados satisfatórios em 11 pacientes operados devido a LAC. Eles concluíram que esse procedimento é simples e reproduz de maneira anatômica os ligamentos coracoclaviculares, para proporcionar estabilidade vertical e horizontal para os casos de LAC. As vantagens de se usarem âncoras em vez de fazer amarrilho subcoracoide incluem um tempo cirúrgico menor, o que demonstramos também em nosso trabalho, e menor risco de lesões vasculonervosas, por não ser necessá- rio abordar a região medial ao coracoide.15,16 A nova gerac¸ão de âncoras, sem eyelet, tem ainda uma potencial vantagem de não apresentar material de implante, que pode causar quebra do fio de alta resistência no contato deles.11
Breslow et al.17 compararam, em cadáveres, a estabilidade mecânica obtida após a estabilizac¸ão coracoclavicular pela técnica do amarrilho subcoracoide com a técnica do uso de âncoras. Apesar de o grupo com âncoras ter apresentado resultados ligeiramente superiores, os dois métodos se provaram estatisticamente semelhantes. A hipótese aventada foi de que o amarrilho apresenta algum movimento de acomodac¸ão na região subcoracoide e com isso geraria uma menor estabilidade. Outro estudo, que comparou a forc¸a biomecânica de endobotons, âncoras e placas gancho, mostrou que os dois primeiros apresentam melhor estabilidade e resistência.18
A perda da reduc¸ão inicial tem sido descrita na literatura, o local impreciso da inserc¸ão das âncoras tem sido o motivo apontado por alguns autores.9,10 Acreditamos que a perda apresentada tenha maior relac¸ão com a qualidade do tecido cicatricial e acontec¸a no momento em que há a quebra dos fios por fadiga e esse tecido tenha de assumir o papel de estabilizador da articulac¸ão, mas ressaltamos aqui que isso é uma hipótese e até o momento não há estudos que a corroborem. No entanto, foi o que constatamos ao fazer nova abordagem do único caso que necessitou de outra cirurgia por apresentar perda sintomática da reduc¸ão. No nosso estudo, constatamos que em todos os casos, dos quatro grupos em análise, ocorreu uma perda em comparac¸ão com a conseguida no pós-operatório imediato, que aconteceu por volta da 13a semana. Ainda postulamos como hipótese que a qualidade do tecido cicatricial é determinada diretamente pela
estabilidade conseguida pelo método de fixac¸ão e isso verificamos em nosso trabalho, pelo fato de as menores perdas, de forma estatisticamente significativas, terem acontecido justamente nos métodos que apresentam maior estabilidade pelos estudos biomecânicos.17,18 Por ser, em maior ou menor grau, esperado que acontec¸a alguma perda, em todos os nossos casos buscamos fazer uma hiper-reduc¸ão. Percebemos que há um forte correlac¸ão com a medida do POI com a medida final. Assim, quanto maior a hiper-reduc¸ão, menor será a medida final radiográfica da região coracoclavicular. Dessa forma, conseguimos resultados finais com aspecto estético e radiológico mais satisfatórios, sem influenciar o resultado funcional. Estudos na literatura demonstram que a perda da reduc¸ão não afeta o resultado clínico final do tratamento.19–21 Observamos esse mesmo fato no nosso estudo. Apenas um paciente apresentou perda de reduc¸ão sintomática e necessitou de novo procedimento cirúrgico.
Conclusão
O tratamento cirúrgico com âncoras sem eyelet apresenta excelentes resultados, clínicos e radiológicos, com perda de reduc¸ão comparável ao método artroscópico com dois Tightrope e estatisticamente menor do que os métodos de amarrilho subcoracoide com quatro fios de alta resistência e artroscópico com um Tightrope. O tempo cirúrgico apresentado por esse método é significativamente menor do que o do amarrilho subcoracoide, com possibilidade de feitura de pequena via cirúrgica, de aproximadamente 2 cm. Ainda podemos concluir que, independentemente da técnica usada, deve-se sempre buscar uma hiper-reduc¸ão da articulac¸ão, com vistas a resultados radiográficos e estéticos mais favoráveis. Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
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