A síndrome do impacto (SI), descrita por Neer(31) em 1972, torna-se cada vez mais comum em indivíduos jovens(1,4,22). Isso é especialmente verdade quando tratamos de avaliar esportistas. Segundo Altchek et al.(1) e Ellman(14), a associação de lesão do manguito rotador (LMR) com atividade esportiva não é incomum.
Várias seriam as causas do aparecimento dessa lesão nessa população, associadas ao processo isquêmico natural conhecido como "área crítica" do tendão do músculo supraespinhal (manguito rotador)(31,35,44).
O atleta de membro superior e, com certeza, o tenista, é um indivíduo de risco para o desenvolvimento dessas lesões(1,22,34,36). O ombro doloroso afeta não só o atleta de alta performance, associado com o over use(1,22,34), como também
o assim chamado "atleta de fim de semana", como observado por Richardson et al.(36) em seus trabalhos de análise de dor em ombro de atletas de alta performance em comparação com esportistas de fim de semana. É muito freqüente questionar, nos consultórios médicos, o benefício do tratamento cirúrgico dessas lesões, principal-mente quanto ao retorno às atividades esportivas.
Nosso trabalho avalia o resultado do tratamento cirúrgico dessas lesões, no chamado "tenista de fim de semana", e correlaciona o benefício do tratamento cirúrgico em relação ao retorno às atividades esportivas.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Realizamos o tratamento cirúrgico de 28 tenistas portadores de SI, com ou sem LMR completa.
Nenhum dos pacientes incluídos nesta casuística era atleta profissional.
A idade média dos pacientes foi de 43,5 anos (25 a 62 anos). Separando os pacientes com LMR completas, das incompletas, as idades médias foram de 48,8 anos e de 40,5 anos, respectivamente. Vinte e três eram do sexo masculino (82,1%) e 5 do feminino (17,9%). O membro dominante foi operado em 25 pacientes (tabela 1).
Todos eram "tenistas de fim de semana" e assim o foram considerados desde que praticassem o esporte pelo menos duas a quatro vezes por semana. Seis pacientes, além do tênis, praticavam regularmente outros esportes que utilizam os membros superiores: três natação, um squash, um capoeira e um handebol.
O tempo de dor entre o início da doença e a operação foi, na mediana, de 63 meses (6 a 120 meses). Antes de a operação ser indicada, todos os pacientes foram submetidos a um programa de reabilitação por três a seis meses(6).
Todos os casos foram avaliados, pré-operatoriamente, com no mínimo cinco incidências radiográficas: frente corrigi-(27), perfil da escápula (perfil do acrômio)(28), axilar(43), Zan-(46) e Rockwood(38). Em alguns casos, quando possível, fo-ram realizadas a ultra-sonografia e/ou a imagem de ressonância magnética.
A acromioplastia foi realizada por artroscopia em 14 ca-sos e por via aberta nos 14 restantes(31,39).
Dezesseis pacientes eram portadores de LMR completas, sendo duas pequenas, seis médias e oito grandes, de acordo com a classificação proposta por Cofield(10). Onze lesões fo-ram reparadas por via aberta(2,5,9), três pela técnica da "mi-ni-incisão"(3,17,33) e em dois casos a sutura foi realizada artroscopicamente com o uso de âncoras(42) (figura 1 - A, B, C, D e F). Dos pacientes com LMR incompletas, nove foram tratadas artroscopicamente e três por via aberta (tabela 1).
Quatro pacientes tinham, pré-operatoriamente, dor na articulação acromioclavicular e foram submetidos à ressecção da clavícula distal (procedimento de Munford), sendo dois por via artroscópica(42) e dois por via aberta(29).
Quatro pacientes tinham, além da SI, a associação de outras lesões:
dois casos de SLAP lesion(42), sendo um do tipo I e um do tipo II, e ambas foram tratadas com desbridamento artroscópico (pacientes 26 e 27).
um paciente tinha uma artrose da articulação glenoumeral tratada com desbridamento artroscópico (paciente 22).
um caso tinha uma capsulite adesiva, sendo tratado com manipulação articular, no mesmo ato operatório(11,13) (paciente 14).
Apenas um paciente apresentava SI por instabilidade articular, sendo tratado com capsuloplastia(32) e a acromioplastia realizada pela via deltopeitoral (paciente 10).
O sistema de avaliação escolhido foi o da UCLA (University of California at Los Angeles)(23). O retorno à prática esportiva, com a mesma freqüência que antes do início da incapacidade, ou a eventual modificação do tipo de esporte, foi também considerado como importante na avaliação dos resultados.
O método estatístico utilizado foi o do qui-quadrado(*).
RESULTADOS
Todos os 28 pacientes foram seguidos por um período pósoperatório de 49 meses em média (seis a 92 meses).
De acordo com o método da UCLA(23), 23 pacientes obtiveram resultados considerados excelentes e cinco, bons; portanto, os 28 pacientes obtiveram resultados satisfatórios (tabela 1).
Todos retornaram aos esportes; apenas um paciente optou pela mudança do tipo de esporte, passando à prática de handebol (paciente 10). Cinco pacientes permaneceram com dor residual, porém de leve intensidade (pacientes 7, 15, 17, 21 e 22). Outros nove pacientes não conseguiram atingir força muscular igual à do ombro não afetado (pacientes 5, 7, 8, 9, 12, 16, 17, 24 e 28).
Não tivemos nenhuma complicação, tanto intra como pósoperatória.
DISCUSSÃO
Encontramos predominância importante de acometimento do membro dominante; 25 ombros dominantes para três não dominantes. Convém ressaltar que esses três pacientes praticavam, além do tênis, outras modalidades esportivas que utilizam os dois membros superiores: natação, handebol e musculação (pacientes 3, 10 e 21).
Analisando separadamente a idade média dos pacientes que tinham lesões completas dos tendões do manguito rotador e a daqueles que tinham lesões incompletas, verificamos diferença de 48,8 para 40,5 anos de idade, que, provavelmente, poderia ser explicada, pois a LMR é uma evolução da SI quando não tratada(45).
Comparando-se a idade média dos pacientes esportistas com lesões completas do manguito rotador com a de pacientes não esportistas com lesões completas e também tratados por nós(6,8), verifica-se diferença de idade de 48,8 para 57 anos. Quando comparadas as idades dos pacientes esportistas e não esportistas(6,8), com lesões incompletas do manguito rotador, verifica-se diferença de idade de 40,5 para 44 anos. Embora essas diferenças sejam observadas e eventualmente explicadas pelo over use(1,22), não pudemos confirmá-las pelo método estatístico utilizado.
Quanto ao tratamento cirúrgico realizado, verificamos que três pacientes com LMR incompletas foram tratados por via aberta. Destes, dois não foram tratados por artroscopia por ser casos operados, em média, há sete anos e, na época, não tínhamos o conhecimento adequado desta técnica (pacientes 6 e 25); em outro (paciente 10) a acromioplastia foi feita pela própria via deltopeitoral quando da realização da capsuloplastia.
A artroscopia é o método de eleição para esses casos, pois permite recuperação mais rápida e com menor morbidade(12, 14-16,18,20,24-26,40,41). Mesmo nos pacientes em que há LMR completa, desde que a lesão não seja grande e retraída, é possível
o uso da artroscopia, pois podemos realizar a descompressão subacromial artroscópica e a LMR pode ser tratada pela técnica da "mini-incisão"(3,17,33) ou mesmo pela sutura artroscó-pica(42) (pacientes 9, 16, 18, 20 e 27).
Podemos notar que, dos 16 casos de LMR completa, nove evoluíram com diminuição da força muscular; destes, oito tinham LMR classificadas como grandes e apenas um, LMR média. Esse fato é freqüentemente citado na literatura(19); raramente uma LMR completa grande, mesmo que reparada, evolui com força normal, pois a degeneração gordurosa das fibras musculares é definitiva(7,21,30). Diferentemente, dos oito pacientes que tinham lesões consideradas pequenas ou médias, apenas um evoluiu com diminuição da força muscular (paciente 9). Isso pode ser explicado pelo melhor prognóstico da manutenção da sutura dessas lesões. Obviamente, podese criticar o método manual de avaliação da força muscular, pois há grande variação de interpretação do que seja força subnormal(37). Entretanto, nenhum dos pacientes se queixou, quando da avaliação final, de perda de força significativa que dificultasse o retorno à prática do tênis.
Interessante é verificar que, dos oito casos de LMR consideradas grandes, apenas dois queixavam-se de dor residual leve e, dos 12 pacientes com LMR incompletas, três tinham essa mesma queixa. Devemos ressaltar que esses cinco pacientes, apesar da dor, retornaram normalmente à prática esportiva.
Apenas um paciente, de 25 anos de idade, modificou sua atividade esportiva, passando a jogar exclusivamente handebol; e isto deveu-se apenas à vontade própria e não por limitação funcional (paciente 10).
Encontramos predomínio do sexo masculino de 4,6 ho-mens para uma mulher, fato provavelmente explicado pela maior difusão da prática esportiva ainda entre o sexo masculino, em nossa sociedade.
Em vista dessa experiência, podemos concluir que o tratamento cirúrgico de SI, com ou sem LMR, em "tenistas de fim de semana" é efetivo e com alto índice de resultados satisfatórios. Verificamos também que esse tratamento per-mite à maior parte dos pacientes retornar normalmente a sua prática esportiva.
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