a Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil
b Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil
Introdução
Na medicina baseada em evidência, se faz necessário o uso de escalas padronizadas e validadas para a avaliação dos resultados de tratamentos. Existem escalas específicas para indivíduos com lesões do joelho que permitem uma avaliação padronizada que pode ser reproduzida.1
O uso de questionários como parâmetros de avaliação é útil, por permitir a padronização, a uniformização e a reprodutibilidade das medidas a que se propõe.2 A escolha de um segmento de avaliação deve priorizar os seguintes aspectos: componentes claros que permitam aplicação simples, compreensão fácil e tempo de administração apropriado.3 Quando um questionário é elaborado, suas propriedades de medida precisam ser testadas e validadas primeiras em um grupo de pacientes, para que posteriormente possam ser usados em grupos populacionais.4
Com a padronização dos métodos de tradução e adaptação cultural, um instrumento desenvolvido para ser usado em determinada língua e cultura pode também ser usado em outra língua e em outro contexto cultural com adequada correspondência e confiabilidade.5,6
A osteoartrose do joelho é uma patologia frequente que, nas fases mais avançadas, é tratada cirurgicamente com artroplastia total do joelho.7,8 Em decorrência da alta prevalência de procedimentos de substituição articular, diversos sistemas de avaliação foram desenvolvidos para quantificar os resultados obtidos por essas cirurgias.7
O Knee Society Score combina informações subjetivas e objetivas e separa o escore do joelho (dor, estabilidade, arco de movimento) do escore funcional do paciente (habilidade de caminhar, subir e descer escadas).9
Recentemente, Scuderi et al.10 desenvolveram e validaram uma nova versão da escala Knee Society Score que consiste em quatro subescalas separadas: a) Escore “objetivo” do joelho (sete itens: 100 pontos); b) Escore de satisfação do paciente (cinco itens: 40 pontos); c) Escore de expectativa do paciente (três itens: 15 pontos) e d) Escore de atividade funcional (19 itens: 100 pontos).
O objetivo deste trabalho foi a tradução, adaptação cultural e validação da nova versão da escala Knee Society Score – The 2011 KS Score – para a língua portuguesa e verificar suas propriedades de medida, reprodutibilidade e validade, para que possa ser usado como um instrumento específico para avaliação do pós-operatório de artroplastia total do joelho.
asuística e método A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética de nossa instituição e todos os participantes receberam e assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Em um estudo clínico transversal, foram avaliados 90 pacientes (68 mulheres e 22 homens), entre 55 e 85 anos (média de 64,65) com indicação de ATJ ou submetidos à ATJ em tratamento no Grupo de Joelho.
Os critérios usados para inclusão das pacientes foram: a) entre 55 e 85 anos; b) ambos os sexos; c) ter indicação da artroplastia total do joelho ou revisão; d) ter feito artroplastia total do joelho ou revisão.
Os critérios de exclusão foram: a) indivíduos que se recusaram a responder o questionário; b) distúrbio neurológico que promova alterações cognitivas; c) lesões musculares, nervosas e/ou fraturas nos membros inferiores prévios
A autorização para a tradução e adaptação transcultural foi obtida com a The Knee Society, responsável pela escala original.
A nova versão da escala KSS consiste em um sistema de classificação de pacientes e quatro subescalas separadas: a) Escore “objetivo” do joelho (sete itens: 100 pontos); b) Escore de satisfação do paciente (cinco itens: 40 pontos); c) Escore de expectativa do paciente (três itens: 15 pontos) e d) Escore de atividade funcional (19 itens: 100 pontos). O sistema de classificação separa os pacientes em três categorias, depende das suas condições médicas – A: unilateral ou bilateral (joelho contralateral operado com sucesso); B: unilateral – joelho contralateral sintomático; C: artrite múltipla.
A nova versão da escala KSS foi traduzida de acordo com o protocolo de tradução, adaptação cultural e validação proposto por Guillemin et al.:Tradução: os itens da versão nova versão do KSS foram inicialmente traduzidos do inglês para a língua portuguesa por dois tradutores juramentados independentes, brasileiros e cientes dos objetivos da tradução; além da tradução literária, foi enfatizada a tradução conceitual. As duas traduções foram comparadas pelos tradutores, pelos pesquisadores e pelo orientador da pesquisa e chegou- -se a um consenso de uma versão em português.Avaliação da tradução inicial: a versão em português, denominada Escore da Sociedade do Joelho, foi traduzida para o idioma original por um professor nativo que não havia participado anteriormente e o resultado comparado com o instrumento original pelos participantes da pesquisa.Revisão: foi feita a comparação das traduções por uma equipe multidisciplinar para resolver as discrepâncias.
Esse processo resultou na versão final em português. Pré-teste: foi aplicada a versão final em 10 pacientes, associada a uma entrevista aos avaliadores em que se perguntaram as dúvidas quanto à aplicação da escala.Cálculo amostral: foi feito com os critérios de 95% de confiança, 80% de poder nos testes e 40% de desvio padrão para obter o tamanho da amostra.Validação: o questionário foi aplicado por dois avaliadores independentes com um intervalo de 30 minutos, os dados foram analisados para avaliar a reprodutibilidade inter e intraexaminadores. As avaliações foram feitas no pré- -operatório, com 3, 6 ou 12 meses de pós-operatório.
A nova versão da escala KSS (pré-operatória) foi aplicada em indivíduos com indicação de ATJ ou revisão de ATJ pelo avaliador 1 e após 30 minutos pelo avaliador 2; a nova versão da escala KSS (pós-operatória) foi aplicada em indivíduos submetidos a ATJ ou revisão de ATJ após 3, 6 ou 12 meses do procedimento cirúrgico da mesma forma pelos mesmos avaliadores. Os avaliadores usaram o método descrito por Scuderiet al.10 para as avaliações.
Os valores observados das variáveis consideradas no estudo foram resumidos por meio do cálculo das estatísticas descritivas por média, desvio padrão (DP), mínimo, mediana e máximo.
A reprodutibilidade e a concordância interobservador para a subescala objetiva e o interperíodo para as subescalas subjetivas (sintomas, satisfação, expectativas e atividades) foram avaliadas através do coeficiente de correlação intraclasse (ICC).
A consistência interna entre as subescalas foi avaliada pelo índice alfa de Cronbach.
Resultados
A tabela 1 apresenta os dados referentes a sexo, lado, etnia, tipo de cirurgia, classificação de Charnley, idade, altura e peso dos pacientes com indicação de ATJ avaliados com a versão pré-operatória da escala.
A tabela 2 apresenta os dados referente a sexo, lado, etnia, tipo de cirurgia, classificação de Charnley, idade, altura e peso dos pacientes submetidos a ATJ avaliados com a versão pós- -operatória da escala.
A tabela 3 apresenta os valores do ICC de acordo com o período de avaliação e os subitens da escala (objetivo, sintomas, satisfação, expectativa, atividades). A tabela 4 apresenta os valores do coeficiente alfa de Cronbach de acordo com o período de avaliação e os subitens da escala (objetivo, sintomas, satisfação, expectativa, atividades).
Discussão
O procedimento de substituição articular tem se tornado muito frequente devido ao aumento da incidência de OA, responsável pela incapacidade laborativa de 15% da população adulta do mundo.7 São necessárias escalas de avaliação de
resultados de tratamento para indivíduos com osteoartrose ou submetidos a artroplastia a fim de que se tenha um método padronizado, reprodutível e consistente para a apresentação e avaliação de resultados terapêuticos.1 Uma das escalas mais usadas atualmente para esses fins de avaliação é a KSS.
A validação da escala original KSS11 mostrou como as adaptações socioculturais são de fundamental importância para que se possam aproveitar todas as questões do instrumento, com vistas à análise do procedimento de artroplastia total de joelho, pode ser usado como auxílio no acompanhamento e tratamento pós-cirúrgico. Ambos os escores, antigo e novo, tentam quantificar o resultado do paciente após a cirurgia de ATJ e têm um escore de 100 pontos para dor, alinhamento, estabilidade e amplitude de movimento e um escore de 100 pontos para função. Os escores diferem, primariamente, pelas atividades que contribuem para o escore de função pelos pesos de cada atividade e pelo fato de que temos escalas adicionais para a expectativa e satisfação do paciente. O escore novo não pretende ser numericamente relacionado ao escore antigo. Assim, apesar de haver a versão traduzida e validada da primeira versão do KSS, consideramos necessária a validação da nova versão. Essa nova versão da escala já foi adaptada para a língua francesa.12
Para o processo de tradução usamos as diretrizes preconizadas por Guillemin et al.6 que são amplamente usadas em processos de tradução e adaptação cultural de escalas, inclusive a versão anterior do KSS. Essa metodologia tornou a versão brasileira da nova versão do KSS apta a ser aplicada em pacientes brasileiros e pode assim mensurar desfechos clí- nicos e tratamentos em um único tempo ou através de um determinado seguimento.
Em relação à validade semântica, a nova versão do KSS traduzida e adaptada culturalmente, demonstrou excelente equivalência semântica e conceitual, conforme os resultados da análise interavaliadores, todo o processo fundamentou-se nos estudos de Guillemin et al.,6 Duarte et al.,13 Nigri et al.14 e Ciconelli.15
Os índices de ICC pré-operatório e pós-operatório encontrados, 0,931 e 0,839, respectivamente, demonstram que a compreensão dessa subescala pelos cirurgiões foi semelhante e adequada, é portanto reprodutível para outros cirurgiões. As subescalas subjetivas (sintomas, satisfação, expectativas e atividades) pré e pós-operatórias também demonstram uma boa correlação interperíodo com menor e maior valor de ICC de 0,807 e 0,969, respectivamente. Ou seja, os pacientes tiveram uma compreensão semelhante do questionário nas duas vezes em que ele foi respondido
Como pudemos observar nos estudos que fizeram a validação, é importante que além da tradução se faça a adaptação sociocultural da versão para a língua, nesse caso a portuguesa, para que a escala possa ser mais bem avaliada no país.
Na tradução e validação da versão nova versão do KSS não foi feita alteração, somente a tradução. A confiabilidade foi avaliada pela consistência interna, estimada pelo coeficiente alfa de Cronbach, para cada período de avaliação e em cada subitem da escala. Foi avaliada a contribuição de cada item para a confiabilidade dos domínios. Esse índice pode variar de 0 a 1 e quanto maior esse valor, maior a confiabilidade da escala.16 Todas as correlações entre os itens nos períodos foram positivas e significativamente diferentes de zero, o que indica que faz sentido compor uma escala com esses itens, pois eles medem um mesmo atributo: autoeficácia.
A confiabilidade entre avaliadores pode ser observada na tabela 3, na qual foram comparadas as aplicações da escala pelos diferentes avaliadores. Há indicação clara de que a correlação entre os dois avaliadores foi alta, > doque 80% em todos os itens. A tradução e validação da nova versão da escala Knee Society Score intitulada The 2011 KS Score para o português para uso no Brasil, considerando as adaptações socioculturais, são de fundamental importância para que se possam aproveitar todas as questões do instrumento, com vistas à análise do procedimento de artroplastia total de joelho, pode ser usada como auxílio no acompanhamento e tratamento no pós-cirúrgico.
Conclusão
A versão brasileira do The 2011 KS Score mostrou-se um instrumento de fácil compreensão e aplicação, válido e confiável para avaliação objetiva e subjetiva da função de pacientes brasileiros submetidos a ATJ e revisão de ATJ, auxilia melhor o acompanhamento e a evolução desse procedimento cirúrgico. Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Agradecimentos À The Knee Society Score por autorizar a pesquisa.
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