Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, São Paulo, SP, Brasil
Introdução
Cotovelo de golfista ou epicondilite medial é considerado a causa mais comum de dor no cotovelo, afeta 1% a 2% da população e resulta em significativa restrição de atividade e forte impacto econômico.1,2 Os sintomas crônicos estão tipicamente associados à degeneração do tendão resultante de microtraumas repetitivos, apoptose celular e morte celular autofágica.2 Mais especificamente, os pacientes com sintomas crônicos demonstram um padrão histológico de hiperplasia angiofibroblástica, caracterizada pela proliferação de fibroblastos, aumento da substância fundamental, presença de colágeno desorganizado e neovascularização pouco funcional.3 A maioria dos pacientes responde a modificações na atividade, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), uso de órteses, procedimentos fisioterápicos (por exemplo, gelo, estimulação elétrica) e diferentes infiltrações. Aproximadamente 10% a 15% dos pacientes serão refratários ao tratamento clínico e, portanto, candidatos a cirurgia.3 Vários procedimentos cirúrgicos abertos, artroscópicos e percutâneos têm sido descritos para tratar tendinopatia do cotovelo; todos eles compartilham os objetivos fundamentais de remover o tecido tendíneo patológico e estimular uma resposta cicatricial.4 A tenotomia percutânea guiada por ultrassom e com o uso de energia ultrassônica para remover o tecido doente foi oferecida recentemente, com o lançamento do dispositivo TX1.5 Esse procedimento tem sido eficaz em 75% a 90% dos casos, mas expõe os pacientes a riscos cirúrgicos e a recuperação frequentemente prolongada.4 Este estudo teve como objetivo verificar os resultados de cirurgias para a liberação percutânea do cotovelo de golfista sob anestesia local. Métodos
Este estudo prospectivo foi feito entre dezembro de 2010 e dezembro de 2013 no Departamento de Ortopedia da SMS & R, Sharda University, Greater Noida, UP e aprovado pelo comitê de ética médica institucional. Foram incluídos 34 cotovelos em 34 pacientes com cotovelo de golfista admitidos nessa instituição; 24 pacientes (70,58%) eram do sexo feminino e dez (29,41%) do masculino. Todos os pacientes apresentavam cotovelo de golfista unilateral 26 casos foram observados no lado direito e oito no esquerdo. A idade média dos pacientes foi de 45 anos (intervalo: 30-60). Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e foram acompanhados por 12 meses. As indicações cirúrgicas foram as seguintes: mais de seis meses de sintomas persistentes apesar de tratamentos conservadores agressivos, tais como descanso, terapia medicamentosa, imobilização, fisioterapia, história de mais de três injeções de esteroides para tratamento e comprometimento funcional no trabalho e em casa. Os pacientes foram excluídos em caso de cirurgia prévia ou outra patologia do cotovelo, tal como artrite reumatoide, osteoartrite ou síndrome do túnel radial. O diagnóstico diferencial da dor na face medial do cotovelo inclui a síndrome do pronador e dor irradiada a partir de pontos-gatilho miofasciais no ombro e cervical, qualquer um dos quais pode imitar ou cursar concomitantemente com o cotovelo de golfista. A epicondilalgia medial e a neuropraxia do nervo ulnar estão comumente associadas. Além disso, o cotovelo de golfista e a neuropraxia do nervo ulnar são frequentemente observados em casos de insuficiência colateral medial crônica.
Técnica percutânea
O procedimento cirúrgico percutâneo foi feito de forma ambulatorial com uso de anestesia local e torniquete pneumático. Uma incisão levemente curvada de 0,5 cm de comprimento foi feita diretamente sobre o epicôndilo medial. A origem do flexor foi exposta e completamente dividida transversalmente perto de sua fixação ao epicôndilo medial. Nenhuma remoção de osso e desbridamento de tecido foi feito. A pele foi fechada de forma rotineira. Posteriormente, aplicou-se pressão local para hemostasia após a liberação do torniquete. Foi aplicada uma bandagem de algodão e crepon, removida após sete dias para permitir o início precoce de um programa de exercícios.;
O resultado funcional foi avaliado de acordo com o Mayo Elbow Performance Index (MEPI), como descrito por Turchin et al.6 O escore tem possui quatro partes, nas quais a informação clínica é classificada com base em uma escala de 100 pontos, assim dividida:
• 90-100: excelente
• 75-89: bom
• 60-74: razoável
• Abaixo de 60: ruim 1.
Dor – O terapeuta pergunta ao paciente qual a intensidade e frequência da dor. Pacientes sem dor recebem 45 pontos; dor leve, 30 pontos; dor moderada,15 pontos; e dor grave, 0 pontos.
2. Arco de movimento do cotovelo – 20 pontos são atribuí- dos quando o braço atinge mais de 100? de flexão; quando o ângulo é entre 100? e 50?, o paciente recebe 15 pontos; e quando a flexão máxima não passa dos 50?, o paciente recebe cinco pontos.
3. Estabilidade – Quando o cotovelo é considerado estável, 10 pontos são atribuídos. Cotovelo ligeiramente instável recebe 5 pontos. Um cotovelo instável recebe 0 ponto.
4. Atividades da vida diária (AVD) – Cinco pontos são concedidos para cada uma das cinco AVD, a saber: pentear os cabelos, fazer higiene pessoal, comer, vestir camisa e colocar sapatos.
Reabilitação: Nas avaliações de acompanhamento de duas e seis semanas, a ferida foi inspecionada quanto a complicações e os pacientes foram perguntados especificamente sobre complicações ou desconforto significativo. Na avaliação de acompanhamento na sexta semana, o escore Mayo Elbow Performance Score (MEPS) foi aplicado, como observado anteriormente. Posteriormente, esse escore foi novamente aplicado aos três, seis e 12 meses.
Resultados
Este estudo incluiu 34 pacientes; 29,41% (10/34) casos eram do sexo masculino e 70,58% (24/34) do feminino. Todos os pacientes apresentavam cotovelo de golfista unilateral, 76,47% (26/34) casos de cotovelo de golfistas observados no lado direito e 23,52% (8/34) no esquerdo. A idade média dos pacientes foi de 45 anos (intervalo: 30-60 anos). Todos os pacientes foram acompanhados por 12 meses. O alívio da dor foi alcançado oito semanas após a cirurgia em média. O resultado funcional foi avaliado pelo MEPI. Os resultados foram excelentes em 30 casos e bons em quatro casos. Não se observaram complicações relacionadas a feridas ou ao nervo ulnar. Em avaliações subjetivas, 30 pacientes relataram satisfação total e quatro parcial com os resultados do tratamento. Todos os pacientes alcançaram o arco de movimento do cotovelo completo no exame de acompanhamento. Todos os pacientes que apresentaram resultados tanto bons quanto excelentes retomaram suas ocupações ou atividades anteriores. Todos estavam satisfeitos com a cicatriz da incisão. Discussão
O cotovelo de golfista ocorre em pessoas de meia-idade, muitas vezes envolvidos em esportes ou atividades ocupacionais que exigem uma forte preensão manual. Em esportes, fatores que contribuem para o surgimento dessa condição incluem o esforço excessivo no braço-guia no golfe e o movimento de abertura e arrasto do braço atrás do corpo ao lançar uma bola de beisebol. O uso de chaves de fenda, martelos, ancinho ou pincéis também pode levar ao surgimento dessa condição. O tratamento clínico inicial da epicondilite medial envolve a interrupção da atividade que a provocou, a aplicação de compressas frias no cotovelo e a terapêutica oral com AINEs. Se essas medidas não aliviarem os sintomas, pode ser necessário o uso de tala noturna e uma ou mais injeções locais de corticosteroides.7,8 Outras opções de tratamento incluem a aplicação de ultrassom ou a estimulação galvânica de alta tensão.8 Essas terapias são seguidas por um programa de reabilitação guiado, no qual a intensidade e a frequência da atividade são aumentadas gradualmente, com o objetivo de eventual retorno à atividade esportiva ou ocupacional. Durante a reabilitação, o equipamento e a técnica esportiva são reavaliados e modificados se necessário; por exemplo, praticantes de golfe podem substituir os tacos de ferro antigos por tacos de grafite, mais leves. De acordo com a literatura, as taxas de sucesso dos tratamentos não cirúrgicos para a epicondilite medial variam entre 26% a 90%.8 O uso de ressonância magnética é, portanto, mais comumente indicado na epicondilite medial do que na epicondilite lateral. A cirurgia é frequentemente feita se não houver resposta clínica após três a seis meses de tratamento conservador. No presente estudo, foram incluídos 34 casos que não apresentaram resposta após três a seis meses de tratamento conservador. As técnicas cirúrgicas incluem abordagens abertas e artroscópicas com dissecção, liberação e desbridamento do tendão degenerado.9,10 Em atletas profissionais, cirurgia precoce pode ser indicada se houver evidência de ruptura de tendão ao exame físico e nos exames de imagem. Vários procedimentos cirúrgicos têm sido empregados tanto para a epicondilite medial como para a epicondilite lateral. A técnica cirúrgica preferida pelos autores começa com uma incisão posterior curvilínea para poupar o nervo cutâneo medial. Também se deve tomar cuidado para proteger o nervo ulnar.8 O tecido peritendinoso degenerado no intervalo entre o pronador redondo e o flexor radial do carpo é removido com desbridamento agressivo. Subsequentemente, vários furos são feitos no epicôndilo medial exposto para aumentar a vascularidade local e promover uma resposta de cura mais substancial. Ao contrário do procedimento usado para tratar a epicondilite lateral, esse procedimento inclui reinserção firme do tendão flexor-pronador à sua origem no epicôndilo medial.8 Uma anormalidade do nervo ulnar ou no ligamento medial colateral, se presente, pode ser tratada no mesmo momento cirúrgico. Devido à proximidade do nervo e do ligamento, o desbridamento agressivo do tendão não é feito em casos de epicondilite medial.8 Em um estudo transversal de cerca de 10.000 adultos selecionados aleatoriamente, 11% relataram dor de cotovelo na semana anterior. Dentre os pesquisados, 0,6% foram diagnosticados com epicondilite medial. 11 Dentre os fatores que indicam prognóstico ruim na epicondilite medial, podem-se citar atividades de trabalho com altos níveis de tensão, particularmente com posturas de punho não neutras.12 Imediatamente após a cirurgia, com o cotovelo em flexão a 90? e o antebraço em posição neutra, uma tala de gesso posterior é aplicada. A mobilização pós-operatória precoce é seguida por exercí- cios de fortalecimento por seis a oito semanas e atividade completa aos quatro ou cinco meses após a cirurgia.8 Os autores preferem uma abordagem percutânea, uma vez que ela permite um tempo de recuperação mais curto, e recomendam terapia de mobilização pós-operatória precoce.O objetivo da reabilitação é a eventual reintrodução da atividade envolvida, com biomecânica corrigida. A literatura relata uma alta taxa de sucesso em procedimentos cirúrgicos, com satisfação geral do paciente e retorno completo às atividades pré-lesão.9,10,13 Embora a literatura sobre o tratamento cirúrgico da epicondilite medial seja limitada, resultados bons a excelentes são relatados: 85% dos pacientes retornam aos níveis de atividade pré-lesão e relatam satisfação.8 No presente estudo, os resultados foram excelentes em 88,23% dos pacientes e bons em 11,76%.
Conclusão
A liberação percutânea na origem do flexor comum no epicôndilo medial do úmero parece ser uma opção de tratamento segura e eficaz para cotovelo de golfista, proporciona melhoria significativa e sustentável na dor e função durante o acompanhamento de um ano, além de aumentar a satisfação dos pacientes. É um procedimento relativamente simples e minimamente invasivo, que apresenta a vantagem de não estar associado a complicações graves.
Conflitos de interesse O autor declara não haver conflitos de interesse.
1. Longo UG, Franceschetti E, Rizzello G, Petrillo S, Denaro V. Elbow tendinopathy. Muscles Ligaments Tendons J. 2012;2:115–20. 2. Tosti R, Jennings J, Sewards JM. Lateral epicondylitis of the elbow. Am J Med. 2013;126:1–6. 3. Gosens T, Peerbooms JC, van Laar W, den Oudsten BL. Ongoing positive effect of platelet-rich plasma versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blind randomized controlled trial with 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2011;39:1200–8. 4. Kim JW, Chun CH, Shim DM, Kim TK, Kweon SH, Kang HJ. Arthroscopic treatment of lateral epicondylitis: comparison of the outcome of ECRB release with and without decortication. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19:1178–83. 5. Barnes DE. Ultrasonic energy in tendon treatment. Oper Tech Orthop. 2013;23:78–83. 6. Turchin DC, Beaton DE, Richards RR. Validity of observer-based aggregate scoring systems as descriptors of elbow pain, function, and disability. J Bone Joint Surg. 1998;80:154–62. 7. Bernard FM, Regan WD. Elbow and forearm. In: DeLee JC, editor. DeLee and Drez’s orthopaedic sports medicine. 2 nd ed. Philadelphia: Saunders; 2003. 8. Ciccotti MC, Schwartz MA, Ciccotti MG. Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med. 2004;23(4):693–705. 9. Nirschl RP, Pettrone FA. Tennis elbow. The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(6):832–9. 10. Cohen MS, Romeo AA, Hennigan SP, Gordon M. Lateral epicondylitis: anatomic relationships of the extensor tendon origins and implications for arthroscopic treatment. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(6):954–60. 11. Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Coggon D, Cooper C. Occupation and epicondylitis: a population-based study. Rheumatology (Oxf). 2012;51(2):305–10. 12. Shiri R, Viikari-Juntura E. Lateral and medial epicondylitis: role of occupational factors. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011;25(1):43–57. 13. Faro F, Wolf JM. Lateral epicondylitis: review and current concepts. J Hand Surg Am. 2007;32(8):1271–9.
