a Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clinicas, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil
b Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil
Introdução
Escoliose refere-se a um desvio tridimensional da coluna espinhal. O principal critério diagnóstico é uma curvatura da coluna vertebral que excede 10 graus em uma radiografia da coluna em anteroposterior.1–4 Escoliose idiopática do adolescente (EIA) é uma patologia comum que afeta de 0,5-5% das crianças.5 A razão mulher:homem varia de 1,5:1 até 3:1 e aumenta substancialmente com a idade.5 A concordância entre gêmeos monozigóticos é maior do que 70%.1 O diagnóstico da EIA é feito por exclusão, quando outras causas de escoliose, como malformações vertebrais ou desordens neuromusculares, são excluídas.1,2 A etiologia da EIA é desconhecida e multifatorial.1,5–7 Existe uma grande dificuldade de se caracterizar adequadamente o padrão morfológico das curvaturas vertebrais mais importantes em pacientes com EIA, pois existe uma grande variabilidade entre os indivíduos. Alguns fatores prognósticos para progressão da deformidade na coluna são: curva torácica ou múltiplas curvaturas, ângulo de Cobb maior do que 25 graus ao diagnóstico, atraso na maturação óssea.8 A classificação de Lenke é bastante usada para definição de tratamento na EIA. Contudo, até mesmo dentro dos seis padrões de curvas definidos há variações estruturais dentro de um mesmo tipo de curva,9 fato que pode interferir no tratamento cirúrgico. Novos estudos são importantes para evidenciar características clínicas prevalentes em pacientes com EIA, de modo que auxiliem no correto entendimento anatômico e radiológico da doença. Assim, o trabalho tem por objetivo avaliar características anatomorradiológicas em pacientes com EIA com indicação cirúrgica. Material e métodos Estudo descritivo retrospectivo de 100 prontuários de pacientes do grupo de escoliose do IOT HC-FM-USP de 2008 a 2015. Os critérios de inclusão estabelecidos foram: pacientes com diagnóstico de EIA com indicação cirúrgica, presença de RX panorâmico de coluna frente + perfil. Os critérios de exclusão foram: pacientes com registros incompletos em relação aos dados demográficos, não deambuladores e com causas de escoliose já definidas.
As classificações usadas foram: ângulo de Cobb, classificação de Lenke. A análise foi feita por estatística descritiva.
O presente estudo teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da nossa instituição.
Os seguintes parâmetros foram avaliados: idade dos pacientes (medida em anos), ângulo de Cobb (medido em graus), bem como a primeira vértebra (mais cranial) e a última vértebra (mais caudal) do ângulo de Cobb da curva principal de cada paciente; classificação de Lenke da curva de cada paciente; vértebras neutra cranial, neutra caudal e apical da curva principal; e vértebra estável. Os resultados obtidos estão apresentados em gráficos, tabelas, planilhas ou esquemas.
Resultados
Após análise retrospectiva de 100 prontuários de 2008 a 2015 de pacientes do grupo de escoliose, 28 preencheram os critérios de exclusão e inclusão estabelecidos e foram selecionados. A idade média dos pacientes foi de 15,4 anos ± 1,2 desvios padrões (DP) (fig. 1). Dos 28 pacientes analisados quatro eram meninos e 24 meninas, o que representa proporção de 6:1 de meninas em relação aos meninos. No geral, a vértebra apical mais prevalente foi a T8, com 35,7% dos casos, seguida por T9, com 25%
dos casos. Já as vértebras estáveis mais prevalentes foram L4 e L3, com 25% e 21,4% dos casos, respectivamente (tabelas 1 e 2). A vértebra neutra cranial mais prevalente foi a T5, com 32,1% dos casos, seguida por T6, com 25%. Já as vértebras neutras caudais mais prevalentes foram L1 e L2, com 35,7% e 21,4% dos casos, respectivamente (tabelas 3 e 4).
A cifose medida em graus pelo ângulo de Cobb entre T5-T12 teve como média 32,10? ± 13,37 DP (fig. 2).
Segundo a classificação de Lenke, o mais prevalente no presente estudo foi o tipo 2, com 28,6% dos casos, seguido pelo 4, com 25,1%. Na figura 3 pode-se evidenciar um exemplo das medições usadas no estudo de um paciente com EIA. Não houve paciente classificado como tipo 5 na amostra selecionada (tabela 5).
Discussão
O presente estudo objetivou avaliar os parâmetros radiográficos das curvas e os dados epidemiológicos de pacientes com escoliose na lista de espera cirúrgica da nossa instituição. Em nosso trabalho usamos apenas o método radiográfico para
avaliação das imagens, que permanece o padrão-ouro para o diagnóstico de escoliose. Em relação aos resultados, trabalhos anteriores mostram que a prevalência e a severidade dessa patologia são maiores em meninas e essa relação aumenta com a idade.10 Em nossa casuística, evidenciamos maior prevalência da patologia em meninas na proporção de seis meninas:1 menino, fato que é condizente com os achados da literatura.
Há inúmeros sistemas de classificação para a EIA, dentre eles a de King e a de Lenke. Em 1983 Howard King divulgou seu sistema de classificação, no qual foram descritos cinco tipos de curva. Em seu trabalho foram definidos pela primeira vez alguns conceitos que são amplamente usados hoje em dia, tais como vértebra estável e curvas estruturais ou compensatórias.11 Porém, é relatada baixa concordância inter e intraobservadores na classificação de King.12,13 Em 2001 Lenke et al.14 publicaram um novo sistema de classificação para EIA no qual eles definiram seis tipos de curva e foi a primeira vez que se levou em consideração o plano sagital da deformidade na coluna vertebral para se classificar a EIA. Nesse novo sistema de classificação observou-se elevada concordância inter e intraobservadores quando comparado com o de King.14
No presente estudo, somente a classificação de Lenke foi usada, devido a sua maior concordância entre os avaliadores com o objetivo de minimizar vieses provenientes de erros na classificação dos tipos de curvas dos pacientes. Em nossa amostra, o tipo de curva mais prevalente segundo a classificação de Lenke foi o 2, porém na literatura o padrão mais comum é o 1.15
Os principais tratamentos para a EIA são com o uso de órteses ou cirurgia. Os principais exemplos de órteses usadas no tratamento da EIA que apresentam eficácia comprovada são o colete de Milwaukee e a órtese toraco-lombo-sacra.16,17 Já a principal indicação cirúrgica na EIA é uma curva torácica que alcança 50? ou mais medida através do ângulo de Cobb durante a maturação esquelética.18 Dessa forma, a correta classificação e medição do grau de escoliose é de fundamental importância para se determinar o correto tratamento da patologia.
Não há na literatura trabalhos recentes que evidenciem características anatômicas ou morfológicas prevalentes em pacientes com EIA. Dessa forma, o presente trabalho contribuiu para a elucidação da prevalência desses achados na EIA em nossa instituição de modo a identificar com maior clareza com qual tipo de paciente lidamos, pois com o correto diagnóstico é possível, por exemplo, propor um melhor tratamento. Estudos recentes têm mostrado que a incidência pélvica pode ser relevante como um fator compensatório ou causal no desenvolvimento da escoliose.19 Entendemos que esses parâ- metros não foram analisados no presente estudo e podem se mostrar importantes futuramente em outros trabalhos. Além disso, devido à característica do estudo retrospectivo, evidenciou-se falta de dados ou problemas de registros em vários prontuários. Dos 100 prontuários analisados, somente 28 preenchiam os critérios de inclusão e exclusão, fato que sem dúvida interfere nos resultados finais do trabalho. O presente estudo não deve ser generalizado para outras populações, pois a amostra selecionada foi de pacientes provenientes de um ambulatório especializado e já com indicação cirúrgica, fato esse que, por si só, modifica amplamente os achados.
Conclusão
Em nosso estudo, a idade média dos pacientes foi de 15,4 ± 1,2 anos DP. Evidenciou-se a proporção de 6:1 meninas em relação aos meninos. A cifose medida em graus pelo ângulo de Cobb entre T5-T12 teve como média 32,10? ± 13,37? DP. Segundo a classificação de Lenke, o tipo mais prevalente no presente estudo foi o 2, com 28,6% dos casos, seguido pelo 4, com 25,1%. Não houve paciente classificado como tipo 5 na amostra selecionada.
Há necessidade de novos trabalhos anatomorradiológicos de modo a elucidar características morfológicas comuns nos paciente com EIA.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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