Hospital Universitário de Canoas, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Grupo de Pé e Tornozelo, Canoas, RS,
Introdução
As fraturas de tornozelo podem variar desde fraturas não deslocadas, fraturas por avulsão até fraturas complexas, as quais exigem redução e fixação cirúrgica, que pode ser feita por diferentes métodos.1
As lesões rotacionais são as mais comuns e podem ser catalogadas de acordo com a classificação Lauge-Hansen, o subgrupo mais comum é o das fraturas pelo mecanismo de supinação-rotação externa (SRE).2 Esse tipo de fratura está subdividido em estágios: estágio I, no qual ocorre a lesão da sindesmose anterior (ligamento tibiofibular anterior) (SRE1); estágio II, com fratura oblíqua do maléolo lateral com a direção do traço de anteroinferior para posterossuperior (SRE2); estágio III, no qual ocorre lesão do ligamento tibiofibular posterior ou fratura do maléolo posterior (SRE3); e estágio IV, no qual ocorre fratura do maléolo medial ou lesão do ligamento deltoide (SRE4).3
Quando ocorre fratura do tornozelo com diástase da sindesmose (DS), são usados diversos métodos para fazer o reparo cirúrgico, entre os quais a fixação da sindesmose com parafuso transindesmoidal (PT).4–6 No entanto, nenhum dos métodos de fixação tem se mostrado superior aos demais. O PT, apesar de ser o mais comumente usado, também apresenta falhas tanto do ponto de vista clínico quanto biomecânico. Uma das desvantagens desse método de fixação é que muitas vezes o PT tem que ser removido, o que pode ocasionar complicações adicionais.7,8
O objetivo deste trabalho foi avaliar os resultados pós- -operatórios dos pacientes com fraturas do tornozelo pelo mecanismo de SRE que foram submetidos a retirada do parafuso transindesmoidal (RPT). Material e métodos
Estudo de coorte retrospectivo, que avaliou os resultados pós- -operatórios tardios de 35 pacientes operados entre janeiro de 2013 e junho de 2015. Foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa sob o registro 117817/2014/CAAE 40153914.4.0000.5328. Os critérios de inclusão consistiram de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico por redução aberta e fixação interna de fratura fechada do tornozelo unilateral pelo mecanismo de trauma do tipo SRE, sem outras fraturas associadas, que fizeram exames pré-operatórios com radiografia do tornozelo bilateral e sem tala nas incidências em anteroposterior, anteroposterior da pinça, perfil, além de terem assinado o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os critérios de exclusão foram: pacientes com fraturas tratadas conservadoramente por motivos próprios do paciente ou por não haver indicação cirúrgica; fraturas associadas; falta de condição adequada de pele, edema e flictena na região lateral do pé, sem resolução até o momento da cirurgia; fraturas do tornozelo por mecanismos diferentes do tipo SRE; ausência de condição clínica devido a vasculopatias, cardiopatias ou diabetes descompensada; traumatismo cranioencefálico grave; problema psicossocial; tabagismo pesado; recusa a submeter- -se ao tratamento cirúrgico; fraturas bilaterais; fixação da sindesmose com dois PTs, remoção da placa terço de tubo ou outro material de síntese ou de ambos em associação com a RPT; quebra espontânea do PT; e recusa em assinar o termo de consentimento.
Nesse período, 92 pés de 75 pacientes foram submetidos com o mesmo cirurgião ao tratamento cirúrgico da fratura de tornozelo com lesão da sindesmose. Todos foram convocados para reavaliação e 35 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico com PT, preencheram os critérios de inclusão e fizeram parte do estudo. Todos os pacientes foram avaliados pelo mesmo cirurgião que fez as cirurgias. Usaram-se as escalas de avaliação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (Aofas), de graduação subjetiva de satisfação da adaptação (GSFS), visual analógica (EVA) e o Medical Outcomes Study 36 (SF-36).9 Clinicamente, foram analisados os seguintes aspectos: amplitude de movimento (ADM) do tornozelo na flexão e na extensão; retorno às atividades usuais; largura da panturrilha; largura do tornozelo; fisioterapia na recuperação pós-operatória; e comorbidades. Para a categorização das fraturas, foi usada a classificação de Lauge-Hansen.2 Da mesma forma, todos os pacientes foram submetidos a análise pós-operatória tardia com avaliações radiográficas bilaterais do tornozelo com apoio monopodal em perfil, em posição anteroposterior e em posição anteroposterior com rotação interna de 15?.
A amostra foi dividida em dois grupos de acordo com a necessidade de RPT. O Grupo I foi composto por pacientes que permaneceram com o PT. O Grupo II abrangeu os pacientes submetidos a RPT. O critério para a indicação da RPT foi baseado nas queixas do paciente referentes a irritação no local de fixação do PT.
No ato cirúrgico de colocação do PT, os pacientes foram submetidos a raquianestesia, posicionados em seguida em decúbito dorsal horizontal, com coxim sob a região sacroilíaca ipsilateral à fratura e flexão do joelho de aproximadamente 30? a 45?, mantida por um médico auxiliar. Foram administrados 2 g de cefalotina intravenosa pré-operatoriamente. A seguir,fez-se tricotomia e antissepsia com clorexidina alcoólica e foram colocados campos estéreis. O membro foi submetido a esvaziamento venoso com faixa de Smarch, seguido de garroteamento na porção proximal da coxa. Iniciou- -se a cirurgia pela fíbula, que foi abordada através da via de acesso posterolateral,10 desde a extremidade distal do maléolo lateral, estendeu-se proximalmente o necessário para a colocação da placa escolhida, preservou-se a integridade da bainha dos tendões fibulares e evitou-se a desinserção extensa de periósteo e ligamentos. A seguir, por via medial ao tornozelo,10 foi abordado o maléolo medial para trata- mento definitivo do acometimento ósseo e/ou ligamentar, quando presentes. A placa selecionada foi sempre a de pequenos fragmentos tipo terço de tubo AO aplicada na face posterolateral da fíbula, do menor tamanho possível, é obser- vada a relação com os tendões fibulares na porção distal do osso e feita compressão interfragmentária com parafuso de compressão.11
Para avaliar a integridade da sindesmose, fizemos o teste de Cotton intraoperatório por meio da preensão da fíbula com uma pinça tipo Backhaus, seguida por tração lateral. O teste foi considerado positivo quando ocorreu deslocamento lateral superior a 3 ou 4 mm e, nesses casos, foi feita a fixação da sindesmose12 pela colocação de um parafuso cortical, num plano ortogonal à placa, da fíbula para a tíbia, fixam-se duas corticais fibulares e uma tibial, paralelamente à superfície articular, cerca de 2 a 5 cm acima dessa e, sempre que possível, conforme permitia o traço da fratura, angulado em cerca de 30? anteriormente.
Quando observada rotura do ligamento deltoide, esse foi reparado com fios absorvíveis. A fratura do maléolo medial foi reduzida e fixada a seguir com um parafuso cortical de pequenos fragmentos (3,5 mm) associado a fio de Kirschner 1,5 mm com a técnica de banda de tensão ou por dois para- fusos esponjosos de 4 mm, paralelos, conforme o tamanho do fragmento. Após sutura por planos, o membro foi imobilizado em tala gessada e mantido elevado.
A alta hospitalar foi dada no dia seguinte à cirurgia, após radiografia em incidência anteroposterior e perfil do tornozelo operado, com tala, com recomendação de manter o pé elevado, uso de duas muletas e curativo fechado. Na primeira semana pós-operatória, a tala foi aberta, foi feito curativo e foi confeccionada nova tala em 90?. Na segunda semana pós-operatória, foram retirados os pontos, foi prescrita bota Robofoot e iniciada fisioterapia. Na sexta semana, foi feita nova radiografia de controle, foi liberado apoio conforme tolerância. No terceiro mês, em caso de sintomas irritativos no PT, foi feita a RPT. No sexto mês, foi concedida alta ambulatorial.
As variáveis quantitativas foram descritas como média e desvio padrão; as variáveis categóricas foram descritas como frequências simples (n) e relativas (%). Para verificar se as variáveis tinham distribuição normal, foi usado o teste de Shapiro-Wilk. Para avaliar a diferença de médias entre os tipos de material, foi usado o teste t para amostras independen- tes ou o teste de Mann-Whitney. Para verificar a existência de associação entre os tipos de material e as variáveis categóri- cas, foi usado o teste exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de 5%. Todas as análises foram feitas com SPSS, versão 18.0.
Resultados
Os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente,observou-se consolidação da fratura em todos em torno dasexta semana pós-operatória. Quanto ao sexo, 14 eram do sexomasculino e 21 do feminino, cinco masculinos (36%) e seisfemininas (29%) foram submetidos a RPT (tabela 1).
No que se refere ao tipo de trauma, cinco pacientes tive-ram como mecanismo acidente de trânsito, um por acidentede automóvel e quatro por acidente de motocicleta; novesofreram lesões esportivas, dos quais seis sofreram lesãoesportiva por futebol e três por skate; oito tiveram queda dealtura, um por queda de cavalo, um por queda de escadariae seis por queda da própria altura; e 13 sofreram torção dotornozelo. Entre os que foram submetidos a RPT, dois haviamsofrido trauma por futebol, um por acidente automotivo pormotocicleta, três por torção e três por queda.Quanto ao lado operado, 15 foram submetidos a cirurgiado tornozelo direito, cinco dos quais (33%) foram submetidosa RPT, e 20 foram submetidos a cirurgia do tornozelo esquerdo,seis dos quais (30%) a RPT (tabela 1).Na presente amostra, três pacientes sofreram mecanismode trauma do tipo SER2, um deles (33%) foi submetido a RPT;14 sofreram SER3, dois deles (14%) foram submetidos a RPT; e18 sofreram SER4, oito deles (44%) foram submetidos a RPT. Naavaliação do retorno às atividades ao nível anterior à cirurgia,26 pacientes (74%) retornaram às atividades usuais. Quanto àscomorbidades, 10 (28%) apresentavam comorbidades, desses,quatro (40%) foram submetidos a RPT.Quanto à fisioterapia, sete (28%) não fizeram o tratamentofisioterapêutico; desses, três (43%) foram submetidos a RPT eum (9%) apresentou infecção superficial, teve de ser manejadocom desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia.Os resultados dos dois grupos em relação às aferições doexame físico e às escalas de avaliação clínica são apresenta-dos na tabela 2 e não evidenciaram diferença estatística entreos dois grupos. Portanto, não houve diferença nos resultadosclínicos entre o grupo submetido a RPT em relação ao grupoque permaneceu com o PT.DiscussãoEste estudo avaliou o resultado pós-operatório de pacientessubmetidos a RPT, comparativamente ao grupo de paci-entes que permaneceram com o PT. Vários estudos alertamcontra a remoção rotineira de implantes após a consolidaçãoda fratura.5,6,13,14A RPT está associada a taxas de complicaçãopotencialmente elevadas. Além disso, não se pode prever sea remoção resultará em melhoria funcional.15,16Outro argumento contra a remoção rotineira do parafuso éa grande quantidade de recursos necessários (sala de operaçãoe tempo) e custos econômicos (relativos, por exemplo, à cirur-gia secundária, ao tempo de cirurgia e ao tratamento decomplicações).5,17Quanto à ocorrência da DS recorrente após a retirada do PT,diversos autores relatam esse problema, Hsu et al.,4em 2011,reportaram uma recorrência da DS de 15%.4,18–20Na nossacasuística, não observamos DS após a RPT.
Na presente série, a principal queixa dos pacientes paraque fosse indicada a RPT foram sintomas irritativos locais pro-duzidos pelo PT situados na região subcutânea. Não houvediferença entre as queixas após a RPT, em concordância comSchepers et al.5e Boyle et al.,21que demonstraram nos seusestudos que não há vantagem estatística na RPT.Entre os pacientes que foram submetidos a RPT, os efeitosmais positivos foram observados em relação à melhoria damobilidade do tornozelo e à melhoria da dor para a feituradas atividades diárias. Apesar da melhoria relatada poresses pacientes, estatisticamente não houve diferença entreos dois grupos.
O que podemos deduzir é que no grupo dospacientes que foram submetidos a RPT existe algum viés em favor da RPT, porque são situações em que o próprio paciente optou pela RPT.7,21 O tempo indicado para a RPT varia na literatura entre três meses e seis meses.18,19 No nosso serviço, retiramos os PTs em três meses, sem desfechos graves na nossa casuística. Na literatura recente, diferentes instrumentos de avaliação clínica têm sido usados para avaliar desfechos clínicos em pacientes com fratura do tornozelo. Geralmente, usam-se a escala Aofas, a EVA, o SF-36, a GSFS e o exame físico da ADM do tornozelo.
O escore de Olerud e Molander22 também tem sido usado na literatura vigente.21,23 Contudo, não incluímos esse escore no presente estudo, optou-se pelo escore Aofas, que permite avaliação objetiva e subjetiva associadas. No presente estudo, os resultados dos diferentes instrumentos usados foram estatisticamente semelhantes entre os dois grupos analisados. A principal limitação deste estudo reside na sua natureza retrospectiva e na amostra pequena, em razão do fato de nosso hospital atender pacientes de alta complexidade, muitos deles com múltiplas fraturas, que não foram incluídos na análise. Além disso, no presente estudo, não foi incluído na análise o uso de antibiótico profilático durante a RPT, porque na época em que as cirurgias foram feitas não era prática rotineira no nosso hospital o uso de antibióticos profiláticos na cirurgia de remoção do PT.
Conclusão
A RPT não altera significativamente o resultado clínico dospacientes tratados cirurgicamente com PT por faturas do tiposupinação-rotação externa.Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse
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