aUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Medicina, Belo Horizonte, MG, Brasil
b Hospital Madre Teresa, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Belo Horizonte, MG, Brasil
c Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Hospital das Clínicas, Belo Horizonte, MG, Brasilinformações
Introdução
Os tumores malignos primários do sistema musculoesquelético são raros, correspondem a 1% de todos os tipos de câncer1–9 e a cirurgia é o principal método de tratamento. Atualmente em 80% dos casos é possível a preservação do membro. Há algumas décadas, o envolvimento de grandes vasos pelos tumores era indicação de amputação.1,2,7,10,11 Entretanto, com o avanço das técnicas de imagem e tratamento adjuvante, tornou-se possível usar técnicas de reconstrução vascular sem prejuízo na recidiva ou disseminação metastática da doença, o que aumenta a taxa de preservação do membro sem comprometer a sobrevida ou a recidiva da doença.2,8–10
A reconstrução vascular em pacientes submetidos a cirurgia para ressecção de sarcomas tem se mostrado um método viável nos procedimentos de salvamento de membro, podem ser usados enxertos autólogos ou próteses vasculares de materiais sintéticos como o politetrafluoretileno (PTFE).1,3–9,11,12
Umezawa et al.1 em seu estudo avaliaram 23 pacientes com tumor ósseo ou de tecidos moles em membros inferiores, que foram submetidos a ressecções amplas com a ressecção das estruturas vasculares, a amputação total foi evitada em todos os pacientes. Emori et al.3 avaliaram pacientes com sarcomas de partes moles localizados em região inguinal, que foram submetidos a ressecção tumoral, necessitaram de reconstrução vascular; e em nove dos 10 pacientes do estudo a preservação do membro acometido foi possível. Outros autores mostraram bons resultados da reconstrução vascular como técnica para salvamento de membro.4,6,8
Com base nesses dados, nosso objetivo é avaliar o risco de amputação após a reconstrução arterial nas cirurgias preservadoras de sarcomas ósseos e de tecidos moles em extremidades e os fatores associados à falência do procedimento de salvamento.
Material e métodos
Estudo retrospectivo, observacional, de coleta de dados em prontuário médico, de pacientes submetidos à ressecção de tumores ósseos e de tecidos moles de 2002 a 2015. Foram incluídos pacientes que durante o procedimento de ressecção tumoral necessitaram de intervenção da equipe de cirurgia vascular para procedimento de reconstrução vascular, a indicação do procedimento foi definida previamente ou durante o procedimento cirúrgico. Foram excluídos pacientes em que o procedimento vascular não necessitou de reconstrução, como arteriorrafias, pacientes com dados incompletos no prontuário médico, com menos de seis meses de acompanhamento e aqueles que não aceitaram participar do estudo. As variáveis estudadas foram:
1. Idade
2. Sexo
3. Nível da reconstrução (íleo-femoral, femoro-poplítea, poplíteo tibial, braquial)
4. Tipo de tumor (ósseo, tecidos moles)
5. Tipo de reconstrução (prótese, enxerto)
6. Infecção pós-operatória
7. Quimioterapia ou radioterapia prévia
8. Localização do tumor
A análise estatística foi feita inicialmente por um estudo descritivo de frequências, foi expressa por meio de média e desvio padrão (DP). O estudo comparativo foi feito inicialmente por análise univariada pelo teste do qui-quadrado com ou sem correção pelo teste exato de Fischer para variáveis qualitativas. Variáveis contínuas foram analisadas pelo teste t de Student. Análise multivariada foi feita por meio de regressão logística múltipla, inclusive variáveis que tinham valor de p < 0,25. O estudo foi feito com auxílio do software SPSS® versão 21.0 (Chicago, USA), tomou como significativos valores de p ≤ 0,05.
Resultados
Foram submetidos 279 pacientes a ressecção de sarcomas ósseos e de tecidos moles durante o período estudado. Desses, 13 necessitaram de reconstrução vascular (12 com enxerto de veia safena invertida e um com enxerto sintético), todos foram incluídos no estudo. Imagens da reconstrução vascular estão na figura 1A e figura 1B.
Os pacientes tinham entre 12 e 68 anos, com média de 36,46 e uma mediana de 35, nove (69,23%) do sexo masculino e quatro (30,77%) do feminino. Desses, seis (46,15%) apresentavam sarcoma ósseo (um fibrossarcoma, um sarcoma pleomórfico, um condrossarcoma, três osteossarcomas) e sete (53,85%) sarcomas de partes moles (quatro fibro-histicitomas malignos, um sarcoma de Ewing de partes moles, um sarcoma sinovial e um hemangiopericitoma). Sete (53,85%) foram submetido a radioterapia, (um no período pré-operatório e seis no pós-operatório), sete (53,85%) a quimioterapia (três no grupo de sarcoma de partes moles e quatro no grupo de sarcomas ósseos). Os dados epidemiológicos estão resumidos na tabela 1.
Amputação após procedimento de revascularização nas ressecções de sarcoma em 13 pacientes foi necessária em cinco (38,46%) casos. Sete (53,85%) tinham sarcoma de partes moles e seis (46,15%) sarcomas ósseos, Dos pacientes que evoluíram para amputação, todos eram portadores de sarcoma ósseo (p = 0,005). Quanto ao gênero, embora os cinco pacientes submetidos a amputação fossem do sexo masculino, o resultado não foi significante (p = 0,98).
Reconstrução com prótese osteoarticular do segmento operado foi observada em seis (46,15%) pacientes, todos portadores de sarcoma ósseo, cinco (83,33%) evoluíram com necessidade de amputação, resultado estatisticamente significativo (p = 0,005).
Com relação ao nível da revascularização, em três (23,08%) pacientes foi feita no nível íleo-femoral, em dois (15,38%) no femoro-poplíteo, em sete (53,85%) no poplíteo-tibial e em um (7,69%) no braquial. A amputação foi feita em cinco casos, um (20%) caso com revascularização no nível íleo-femoral, um (20%) no femoro-poplíteo e três (60%) no poplíteo-tibial (p = 0,843).
Dos 13 (100%) casos operados, cinco (38,46%) evoluíram com infecção pós-operatória e oito (61,54%) não apresentaram infecção. Foi observada uma relevância estatística (p = 0,001) entre a ocorrência de infecção pós-operatória e a necessidade de amputação, já que dos cinco pacientes infectados, todos foram submetidos a amputação, enquanto que no grupo sem infecção nenhum necessitou ser amputado. Dos 13 pacientes, sete (53,85%) foram submetidos a quimioterapia prévia e seis (46,15%) não. Dos casos submetidos à quimioterapia, três (42,86%) evoluíram com necessidade de amputação; enquanto que nos casos em que a quimioterapia não foi feita, dois (33,33%) evoluíram com necessidade de amputação. A necessidade de amputação relacionada com quimioterapia prévia ou não não apresentou uma correlação estatística significativa (p = 0,587). Não foi observada também significância estatística entre a necessidade de amputação e a localização do tumor (p = 0,80). Em nosso estudo, três (23,08%) tumores se localizavam na região poplítea, dois (15,38%) no fêmur, quatro (30,78%) na tíbia, um (7,69%) na coxa, um (7,69%) no braço e dois (15,38%) na região inguinal. Das cinco amputações, dois (40%) foram em tumores localizados no fêmur e três (60%) em tumores localizados na tíbia. Os resultados estão resumidos na tabela 2.
Discussão
A reconstrução vascular na ressecção de sarcomas que acometem grandes vasos de um membro tem se mostrado um método viável para manutenção do membro acometido.1,3–9,11,12
Em nosso estudo, dos 13 pacientes submetidos à reconstrução, cinco (38,46%) evoluíram com amputação. Todos tinham em comum o fato de ser portadores de sarcoma ósseo (p = 0,005), ter sido submetidos a reconstrução com prótese osteoarticular não convencional (p = 0,005), não apresentar patência vascular no local da revascularização em pósoperatório (p = 0,032), além de apresentar infecção no local da cirurgia (p = 0,001). Nenhum dos pacientes portadores de sarcoma de partes moles foi submetido à amputação e o único paciente do grupo com sarcoma ósseo que não sofreu amputação não apresentava infecção e mantinha patência vascular no enxerto.
Em seu estudo, Emori et al.3 relataram uma taxa de preservação do membro em nove de 10 pacientes com sarcoma de partes moles na região inguinal, a desarticulação foi feita dois meses após o procedimento inicial em um paciente que evoluiu com recidiva local, oclusão do enxerto e necrose do membro.
Muramatsu et al.4 relataram que apenas um paciente evoluiu com necessidade de amputação após sete meses da cirurgia, devido a deterioração progressiva com dor isquêmica do membro; porém nenhum paciente apresentou insuficiência vascular no período imediatamente após a cirurgia. Além disso, foram identificados três casos de infecção, dois deles haviam usado enxerto sintético para revascularização, o que levou os autores a recomendarem o uso de enxerto autólogo de veia como primeira escolha, como tentativa de reduzir o risco de infecção. Spark et al.6 em seu estudo relataram um caso de necessidade de amputação após 10 meses de cirurgia devido a oclusão local do enxerto vascular, secundário a compressão
ocasionada pela recidiva tumoral. Também nesse estudo foi citado o uso de prótese de fêmur distal em um caso e prótese de fêmur total em outro, no primeiro foi necessária reabordagem precoce, pois evoluiu com dois episódios de oclusão do enxerto nas primeiras 24h (uma devido a compressão entre a prótese e o remanescente muscular e outro devido a formação de trombo). Não houve relato de evolução para amputação ou infecção nos pacientes com prótese de fêmur total e distal no estudo.
Nishinari et al.8 relataram que com 18 meses de pós- -operatório nove de seus pacientes submetidos a ressecção com reconstrução venosa em membros inferiores estavam vivos e um precisou ser submetido a amputação acima do joelho, 11 meses após a cirurgia, devido a recidiva. Entre as complicações em pós-operatório, foi citada uma infecção de ferida operatória, com evolução para ruptura de enxerto vascular no 21? dia após a cirurgia, porém sem evolução para necessidade de amputação. Adelani et al.9 avaliaram a revascularização após ressecção de sarcomas de partes moles em extremidades inferiores, dos 14 pacientes do estudo apenas um foi submetido a amputação devido há uma oclusão arterial aguda. Porém em seu estudo relataram a presença de infecção de ferida operatória em quatro casos (desses, dois evoluíram com infecção do enxerto vascular, ambos de material sintético); e presença de trombose em cinco casos.
Dois pacientes apresentaram tanto trombose como infecção (porém pelo estudo não é possível estimar a relação causa/efeito dos dois). Há também o relato de que o risco de infecção com enxertos vasculares sintéticos aparenta ser maior. Nishinari et al.11 avaliaram pacientes com tumores malignos que envolveram grandes vasos de membros inferiores
e apenas um caso evoluiu com necessidade de amputaçãodevido a recidiva. Não houve oclusão de reconstrução arterial,porém houve ruptura de uma reconstrução arterial secundáriaa infecção em ferida cirúrgica, o enxerto foi ligado e observadauma circulação colateral satisfatória.
Hohenberger et al.12relataram em seu estudo um caso deamputação, devido a oclusão do enxerto de revascularizaçãono 17?dia pós-operatório. O estudo observou uma taxa deinfecção de 21%, foi relatado que em um caso de infecçãohouve a oclusão do enxerto sintético que substituía a veiafemoral.Já Mckay et al.7relataram quatro casos de pacientes comneoplasia de partes moles em região de virilha, o quais foramsubmetidos a ressecção e reconstrução vascular, obteve-sesucesso na preservação do membro em todos os casos. Nãofoi necessária amputação em pós- operatório no decorrer doestudo e não foi observada oclusão arterial ou falha anasto-mótica nas reconstruções.
Os possíveis fatores de risco principais para amputaçãoapós a cirurgia de ressecção tumoral e reconstrução vascularpara preservação de um membro nos estudos avaliados apa-rentam ser recidiva tumoral local, oclusão e perda da patênciado enxerto.Porém, observamos em nosso estudo que, além da perdade patência, parece existir uma significância estatística entrea infecção local e amputação.
Dos cinco casos que evoluíramcom necessidade de amputação, quatro (80%) apresenta-vam infecção e perda da patência, porém um (20%) casoapresentava a infecção com patência preservada. Então, emnosso estudo a infecção configura um risco para necessidadede amputação. Sabe-se que uma vascularização inadequadapode aumentar o risco de infecção e que a infecção pode tam-bém comprometer a viabilidade do enxerto.Outro fator de risco observado em nosso estudo foi apresença de sarcoma ósseo com necessidade de prótese oste-oarticular não convencional para substituir o osso ressecado.Dos seis casos submetidos a prótese, somente um (16,67%)não sofreu amputação e esse apresentava patência vasculare não evoluiu com infecção. Além disso, todos os casos comnecessidade de amputação tinham em comum o uso de pró-tese osteoarticular não convencional devido a ressecção desarcoma ósseo e infecção. No grupo de pacientes com sarcomade partes moles, nenhum evoluiu com amputação ou infecçãoe o único caso sem patência do enxerto não necessitou deamputação, pois apresentava circulação colateral satisfatória.A perda de patência e a infecção constituem fatores de riscopara evolução para amputação, além da recidiva tumoral queestava presente em casos de amputação relatados em outrosestudos.3,6,8,11Quanto ao fato dos sarcomas ósseos substi-tuídos por prótese osteoarticular não convencional poderemconstituir um fator de risco, isso pode estar associado aotempo de cirurgia prolongado e à presença de maior quanti-dade de biomateriais inertes com a possibilidade de infecçãoassociada ao implante.
Conclusão
O risco de amputação em nosso estudo foi de 38,46%.A ocorrência de infecção parece ser um dos principais fato-res de risco para falência da revascularização, especialmentenos casos de sarcoma ósseo em que a reconstrução vascularé feita juntamente com colocação de próteses articulares nãoconvencionais.
Conflitos de interesse
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