Osteotaxia no tratamento definitivo das fraturas diafisárias do fêmur*

A osteotaxia já ocupa lugar reconhecido no tratamento das fraturas expostas, principalmente da tíbia, e das fraturas infectadas. Por ser técnica de aplicação rápida, percutânea e sem perda sanguínea adicional, tem sido também proposta como medida de estabilização transitória das fraturas de diáfise femoral no paciente politraumatizado(1,8).

O uso do fixador externo como método definitivo de tratamento das fraturas de diáfise do fêmur não é um conceito novo, mas tem merecido pouca atenção da literatura(1,4,5,9,10). Nos últimos anos tem havido grande tendência para a utilização das hastes intramedulares bloqueadas no tratamento das fraturas da diáfise do fêmur. Os resultados têm sido bons, mesmo nas fraturas expostas(2,3,7). Contudo, em razão da necessidade de material especial e/ou de intensificador de imagens, poucos são os hospitais em nosso país que oferecem condições para a fixação intramedular bloqueada. Nessas circunstâncias, a fixação externa pode ser uma alternativa.

O propósito deste trabalho é relatar nossa experiência com uma série de 18 pacientes, com 20 fraturas diafisárias do fêmur, nas quais a fixação externa foi utilizada como método definitivo de tratamento.

MATERIAL E MÉTODO

No período de julho de 1992 a junho de 1995, 18 pacientes com 20 fraturas da diáfise femoral (dois casos bilaterais) foram tratados em nossa instituição com fixação externa, como forma de tratamento definitivo. Quinze pacientes eram do sexo masculino e três, do feminino. A idade variou de 14 a 58 anos; a maior concentração de pacientes ocorreu na faixa etária dos 19 aos 28 anos. O mecanismo do trauma foi acidente automobilístico, em sete pacientes; atropelamento, em cinco; queda de altura, em três; acidente motociclístico, em dois; e agressão por arma de fogo, em um (gráfico 1). Em dois pacientes houve associação da fratura do fêmur com traumatismo abdominal fechado e, em dez, associação com outras lesões do sistema músculo-esquelético.

Utilizando-se a classificação de Winquist et al.(11), três fraturas eram do tipo I, três do tipo II e duas do tipo IV. Cinco fraturas eram segmentares. Em dois pacientes, casos 12 e 16, com fraturas expostas cominutivas, nem o grau de cominuição, nem a gravidade das lesões de partes moles puderam ser classificados, mas eles não prosseguiram tratamento em nossa instituição e, desta forma, não foram incluídos nos resultados. Cinco fraturas eram expostas e, segundo Gustilo & Anderson(6), assim classificadas: uma do tipo III-B, uma do tipo III-A, uma do tipo II, uma do tipo I e uma causada por projétil de arma de fogo de baixa velocidade. Em apenas um paciente, com fratura exposta do tipo I, o fixador externo foi colocado no momento do desbridamento da fratura. Nos demais pacientes, a fratura foi tratada inicialmente com tração esquelética e o fixador externo aplicado como procedimento de rotina. Duas fraturas estavam infectadas quando da aplicação do fixador externo: um adolescente de 16 anos de idade (caso 9) havia sido submetido a drenagem de osteomielite aguda hematogênica e, ao fazer apoio contra determinação médica, sofreu fratura da diáfise do fêmur. Um homem de 22 anos sofreu fratura exposta do fêmur, que desenvolveu infecção após desbridamento inicial e tração esquelética.

A montagem utilizada foi unilateral, três pinos proximais e três distais ao foco de fratura, aos quais foram acopladas duas barras paralelas, unidas entre si por duas barras de conexão (figura 1). O fixador utilizado foi o de fabricação Baumer (Baumer Ortopedia Ltda. - Mogi-Mirim, SP - Brasil) e, em todos os casos, o fixador externo foi colocado estando o paciente em mesa ortopédica, sendo o controle de redução feito através de radiografia convencional, sem auxílio de intensificador de imagem.

O intervalo de tempo entre a fratura e a instalação do fixador externo está demonstrado na tabela 1, na qual também podem ser vistos os principais dados referentes aos pacientes.

Em todos os pacientes com fratura exposta, as feridas fo-ram deixadas abertas após o desbridamento inicial. Enxerto livre de pele foi necessário nos casos 3 e 8. No paciente com fratura patológica secundária à osteomielite aguda hematogênica, esta já havia sido drenada anteriormente e o tratamento subseqüente foi com antibioticoterapia. O paciente com fratura exposta infectada foi tratado com antibióticos e desbridamentos sucessivos até o controle da infecção.

Em três pacientes (casos 8, 13 e 17) foi utilizado enxerto ósseo autógeno de crista ilíaca. Em um deles, com fratura exposta grau IIIB, o enxerto foi feito 15 dias após a instalação do fixador externo, objetivando melhores condições biológicas para a cicatrização. Nos outros dois, com 75 e 80 dias de evolução, em função de não haver, até então, sinais radiográficos de consolidação (tabela 1).

Como muitos de nossos pacientes tinham lesões associadas, o tratamento pós-operatório foi individualizado. Os pacientes portadores de lesão isolada foram orientados a deambular com muletas, sem apoiar o membro comprometido, já nas primeiras 48 horas. O suporte parcial de peso foi autorizado quando havia sinais radiográficos de calo ósseo em formação. Os pacientes que não podiam deambular, em razão das lesões associadas, foram orientados a sentar-se no leito para exercícios ativos de flexo-extensão do joelho. A marcha com muletas foi autorizada logo que as condições clínicas permitiram.

A infecção no trajeto dos pinos foi ocorrência comum em nossa série. Contudo, em apenas um paciente (caso 13) foi necessário mudar a posição de dois pinos proximais, em razão de drenagem purulenta persistente. Nos demais pacientes, cuidados locais e antibioticoterapia contornaram o problema.

RESULTADOS

Dois pacientes (casos 12 e 16) não prosseguiram tratamento em nossa instituição. Nos 16 pacientes restantes, num total de 18 fraturas, três não consolidaram (casos 15 e 17, este bilateral). O tempo de consolidação das 15 fraturas restantes foi em torno de cinco meses, variando de três a dez meses.

Um dos pacientes (caso 11), portador de fratura exposta de rótula ipsilateral, evoluiu com rigidez em extensão do joelho. Em nenhum dos outros houve perda da extensão ativa do joelho. Em seis, houve perda significativa da flexão (< 80º). Em quatro, a flexão permaneceu entre 100º e 125º e, em três, um deles com fratura bilateral, houve recuperação completa da mobilidade articular do joelho. O arco de movimento do joelho e sua relação com o tempo após a retirada do fixador externo estão demonstrados na tabela 1.

DISCUSSÃO

A osteossíntese intramedular do fêmur, principalmente com as hastes bloqueadas, encontra indiscutível respaldo na lite-(2,3,11). Contudo, algumas vezes torna-se necessário considerar métodos alternativos. O material nem sempre está disponível, o uso de fluoroscopia intra-operatória nem sempre é possível, ou o quadro clínico do paciente pode não permitir procedimento cirúrgico mais extenso. Nesses casos, a fixação externa pode ser útil. O método pode ser empregado de forma rápida, sem necessidade de fluoroscopia e oferece estabilização satisfatória. Além disso, nos casos com grave lesão de partes moles, o fixador externo evita a colocação de implantes em área contaminada, ao mesmo tempo em que permite fácil acesso à ferida. Alonso et al. defendem a fixação externa como forma de estabilização transitória das fraturas do fêmur, mas relatam incidência alta de infecção quando da conversão para fixação intramedular(1).

Embora a fixação externa, como forma de tratamento das fraturas do fêmur, tenha indicação em várias circunstâncias, existem poucos relatos de sua utilização como tratamento definitivo das fraturas do fêmur(4,8,9). Nesta série, o índice de consolidação não foi ideal, mas, aceitável, se considerarmos as circunstâncias que determinaram a escolha do método. Nosso índice de não consolidação foi de 17%. Alonso et al. relataram falta de consolidação em dez pacientes com fratura do fêmur, nos quais a fixação externa foi a forma definitiva de tratamento. Contudo, cinco desses pacientes eram crianças e não ficou claro quantas fraturas eram expostas(1). De Bastiani et al. relataram índice de consolidação de 98% nas fraturas fechadas do fêmur, nas quais a fixação externa foi a forma definitiva de tratamento. Esse índice caiu para 89% nos casos em que a fratura do fêmur era exposta, mas não ficou claro quantos desses pacientes eram crianças(5). É óbvio que a inclusão de pacientes pediátricos altera de forma significativa a incidência de consolidação.

Nenhum dos pacientes de nossa série desenvolveu osteomelite após a colocação do fixador externo, o que facilita o emprego de métodos alternativos de tratamento.

O grau de mobilidade do joelho após a fixação externa não foi ideal, mas aceitável. Com o fixador colocado, os pi-nos que transfixam o quadríceps limitam de forma significativa a flexão do joelho. Manipular o joelho até a fixação completa logo após a instalação do fixador pode minimizar esse problema. A mobilidade do joelho tende a melhorar progressivamente uma vez retirado o fixador. Um de nossos pacientes, que apresentava fratura da patela do mesmo lado, evoluiu com rigidez em extensão. Nos demais, não houve perda da extensão ativa. Noventa por cento de nossos pacientes conseguiram flexão do joelho de, pelo menos, 80 graus, e em 61% deles a flexão ultrapassou os 100 graus.

Não tivemos complicações em nossa série. Em apenas um paciente foi necessário mudar a posição dos pinos em razão de infecção. Nos demais casos, a infecção no trajeto dos pi-nos foi tratada com cuidados locais sem comprometer o método.

Embora os resultados obtidos com a fixação externa como tratamento definitivo das fraturas do fêmur não possam ser julgados ideais, existem certas circunstâncias em que essa forma de tratar deve ser firmemente considerada.

CONCLUSÕES

1) O nosso percentual de resultados clínicos insatisfatórios e soltura radiográfica do implante femoral, mesmo sem a possibilidade da comprovação estatística com a literatura, nos autoriza a contra-indicar o uso dessa prótese, nas condições em que foi realizado o nosso estudo.

2) O implante femoral estável não causa dor na coxa.

3) O implante femoral estável não provoca reabsorção óssea proximal grave, mesmo com implantes de grande diâmetro.

2. Brumback, R.J., Reilly, J.P., Poka, A. et al: Intramedullary nailing of femoral fractures. Part I: Decision-making errors with interlocking fixation. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1441-1452, 1988.

3. Brumback, R.J., Uwagi, S., Lakatos, R.P. et al: Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part II. Fracture healing with static interlocking fixation. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1453-1461, 1988.

4. Coppola, A.J. & Anzel, S.H.: Use of Hoffmann external fixator in the treatment of femoral fractures. Clin Orthop 180: 78-82, 1983.

5. De Bastiani, G., Aldegheri, R. & Brivio, R.: The treatment of fractures with a dynamic axial fixator. J Bone Joint Surg [Br] 66: 538-545, 1984.

6. Gustilo, R.B. & Anderson, J.T.: Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones. J Bone Joint Surg [Am] 58: 453-458, 1976.

7. Lhowe, D.M. & Hansen, S.T.: Immediate nailing of open fractures of femoral shaft. J Bone Joint Surg [Am] 70: 812-820, 1988.

8. Marsh, J.L., Steinmetz, D.T. & Yoon, H.K.: Complex fractures of the femur treated by external fixation: technique, complications and outcome. OTA Annual Meeting - September, 22-24, L. A., California, 1994.

9. Milani, A., Ascêncio, J.E.B. & Galvão, P.E.: Tratamento de fraturas dos ossos longos com fixador externo monolateral. Rev Bras Ortop 30: 150154, 1995.

10. Murphy, C.P., D'Ambrosia, R.D. & Dabezies, E.J.: Complex femur fractures: treatment with the Wagner external fixation device or the Grosse-Kempf interlocking nail. J Trauma 28: 1553-1561, 1988.

11. Winquist, R.A., Hansen, S.J. Jr. & Clawson, D.K.: Closed intramedullary nailing of femoral fractures. J Bone Joint Surg [Am] 66: 529, 1984.