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As osteomielites pós-traumáticas constituem, na prática clínica, a grande maioria das infecções ósseas, podendo ocorrer após fraturas expostas ou ainda em fraturas fechadas após osteossínteses mal-sucedidas(1). Na fase aguda, o diagnóstico precoce é imperioso para a pronta instituição do tratamento, que se baseia na revisão cirúrgica do sítio operatório, no isolamento do agente infeccioso e na antibioticoterapia sistêmica. Se essas medidas forem ineficazes para o controle da infecção, o desfecho clínico mais provável é a osteomielite subaguda ou crônica. Nesses casos, além do comprometimento ósseo, o envelope de partes moles remanescentes torna-se isquêmico e igualmente infectado. Nas fraturas expostas esse quadro é ainda mais grave devido à solução de continuidade do revestimento cutâneo, principalmente nas fraturas dos ti-pos II e III da classificação de Gustilo-Anderson(2). Os efeitos deletérios da exposição prolongada dos tecidos, tanto nas fraturas expostas quanto após drenagens cirúrgicas que levam à exposição do material de síntese, contribuem para a piora do quadro infeccioso. As evidências científicas sugerem que a melhor conduta para a prevenção da infecção nas fraturas expostas graus II e III é o desbridamento rigoroso em uma ou mais sessões operatórias, a estabilização esquelética e a reparação precoce do revestimento cutâneo(3,4,5,6,7,8).
Nas osteomielites pós-traumáticas a classificação proposta por Cierny et al auxilia no planejamento cirúrgico por con-templar, além dos diferentes tipos de infecção óssea, o estado imunológico do paciente(10). O tratamento dessa afecção consiste no desbridamento ósseo e de partes moles, na identificação do agente infeccioso seguida por antibioticoterapia prolongada e na reparação do revestimento cutâneo com retalhos locais ou microcirúrgicos. Essa técnica tem sido utilizada com sucesso por vários autores(11,12,13,14). O princípio baseia-se em criar, por meio da confecção de retalhos fasciocutâneos ou musculares, um novo envelope de partes moles, de maneira a proporcionar ambiente melhor vascularizado, auxiliando sobremaneira no controle da infecção.
Nas infecções que comprometem a cortical e a medular ósseas é recomendável o desbridamento radical com ressecção óssea segmentar e uso de retalho miocutâneo para preenchimento do espaço morto. Temos dado preferência ao uso desse método ao invés de cimento de metilmetacrilato com antibiótico para preenchimento de espaço morto devido às vantagens do tecido biológico e da maior plasticidade do músculo em adaptar-se às cavidades ósseas. Após controle clínico e local da infecção procede-se à reconstrução óssea, que pode ser feita nas perdas até 6cm com enxerto ósseo convencional e nas perdas maiores com transporte ósseo. Em artigo de 2003, Zumiotti et al publicaram a experiência do IOT-HC-FMUSP, quando analisaram 70 pacientes portadores de osteomielite pós-traumática, operados naquela instituição, entre os anos de 1994 e 1998, pelo método acima descrito(15). Aproximadamente 50% dos pacientes apresentavam osteomielite tipo IV de Cierny et al. Após seguimento mínimo de cinco anos conseguiu-se o controle da infecção em 90% dos pacientes operados, demonstrando a eficácia desse método.
1. Lima A.L.L.M., Zumiotti A.V., Uip D.E., Silva J.S.: Fatores preditivos de infecção em pacientes com fraturas expostas nos membros inferiores. Acta Ortop Bras 12: 32-39, 2004.
2. Gustilo R.B., Anderson J.T.: Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones. J Bone Joint Surg [Am] 58: 453- 458, 1976.
3. Byrd H.S., Spicer T.E., Cierny G.: Management of open tibial fractures. Plast Reconstr Surg 76: 719-728, 1985.
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5. Lister G.D., Schecker L.: Emergency free flaps to the upper extremity. J Hand Surg [Am] 12: 22-28, 1988.
6. Zumiotti A.V., Ohno P.E., Guarnieri M.: Tratamento das fraturas expostas da tíbia grau III com emprego de retalhos microcirúrgicos. Acta Ortop Bras 2: 13-18, 1994.
7. Gopal S., Majumder S., Batchelor A.G.B., et al: Fix and flap: the radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg [Br] 82: 959-966, 2000.
8. Zumiotti A.V., Ohno P.E., Guarnieri M.: O emprego de retalhos microcirúrgicos na urgência. Rev Bras Ortop 2: 231-235, 1994.
9. Cierny G., Byrd H.S., Jones R.E.: Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures: a comparison of results. Clin Orthop 178: 54-63, 1983.
10. Cierny G., Mader J.T., Pennick J.J.: A clinical staging system for adult osteomyelitis. Contemp Orthop 10: 17-37, 1985.
11. Ger R., Efron G.: New operative approach in the treatment of chronic osteomyelitis of the tibial diaphysis: a preliminary report. Clin Orthop 70: 165- 169, 1970.
12. May J.W., Gallico G.G., Lukash F.N.: Microvascular transfer of free tissue for closure of bone wounds of the distal lower extremity. N Engl J Med 306: 253-257, 1982.
13. Mathes S.J., Alpert B.S., Chang N.: Use of muscle flap in chronic osteomy- elitis: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 69: 815- 829, 1982.
14. Weiland A.J., Moore J.R., Daniel R.K.: The efficacy of free tissue transfer in the treatment of osteomyelitis. J Bone Joint Surg [Am] 66: 181-193, 1984.
15. Zumiotti A.V., Teng H.W., Ferreira M.C.: Treatment of posttraumatic tibial osteomyelitis using microsurgical flaps. J Reconstr Microsurg 19: 163-171, 2003.
