Translocação da ulna para tratamento de tumor de células gigantes do terço distal do rádio: indicação de exceção

A bibliografia clássica sugere vários nomes para este tumor: exostose medular fúngica, espinha ventosa, tumor fibroblástico, câncer encefalóide, medulocele, sarcoma, osteossarcoma. Joseph Bloodgood foi o primeiro a propor o nome de tumor de células gigantes, termo ainda hoje utilizado na literatura. Foi ele também o primeiro a propor tratamento através de curetagem simples, curetagem com enxerto ósseo e lavagem prévia do sítio da lesão com ácido carbônico ou cloreto de zinco(26).

O tumor de células gigantes é geralmente localizado em ossos tubulares. Aproximadamente 50% são localizados na porção distal do fêmur ou proximal da tíbia ou fíbula. Outras localizações menos freqüentes incluem o rádio, fêmur proximal, úmero, ossos da mão. A OMS considera-o tumor de malignidade intermediária, o que justifica o imediato tratamento cirúrgico(12,22).

O comprometimento do terço distal do rádio é de aproximadamente 10% dos casos e a incidência de malignização para osteossarcoma, de 1%. Quando isso ocorre, as metástases se localizam preferencialmente no pulmão(2-4,31).

Esse tumor pode ser associado com a doença de Paget(27).

A etiologia é ainda desconhecida. Schwartz et al.(30), baseados em análises citogenéticas, sugerem que ocorra translocação entre os braços longos dos cromossomos 19 e 20. Langer et al.(17) sugerem possível papel do trauma na patogênese do tumor.

A conduta de rotina em nosso serviço é baseada na ressecção em bloco do rádio e transferência do perônio sem técnica microcirúrgica. Em apenas dois casos da casuística houve a necessidade de optar por método mais simples, através da centralização da ulna no carpo e fixação por artrodese. Este artigo relata especificamente as indicações e evolução desse método.

CASO 1

P.C.P., 64 anos, masculino, preto, pedreiro. Apresentava dor mínima localizada no terço distal do rádio direito, associado a tumoração. Fraturou o antebraço distal após queda ao solo. Radiografia e biópsia realizadas em outro serviço confirmaram tumor de células gigantes. Encaminhado ao nosso serviço, foi realizada ressecção do tumor com mar-gens de segurança e transferência do perônio ipsilateral. A fixação do perônio ao carpo foi realizada através de reconstrução dos ligamentos dorsais e pinagem com fios de Kirschner por quatro semanas. A funcionalidade obtida no final do 7º mês pós-operatório permitiu que ele retornasse ao trabalho prévio na construção civil: flexão de 40º, extensão de 35º, desvio ulnar de 10º, desvio radial de 0º, força de 70% do normal, total satisfação do paciente.

Um ano após a cirurgia o paciente caiu com mão espalmada ao solo, sofrendo uma fratura na transição osso-placa no perônio transferido e da ulna distal. Devido à ausência absoluta de dor, o paciente exigiu tratamento conservador, que dente. Optou-se pela ressecção do perônio transplantado, cenfoi interrompido no 3º mês devido à reabsorção óssea evi-tralização da ulna e artrodese ao punho como "procedimento de salvação". Enxerto ósseo do perônio transplantado foi utilizado na artrodese. O paciente retornou ao trabalho prévio no 4º mês pós-operatório e obteve alta após três anos de seguimento sem recidiva do tumor. Não houve alteração do quadro com 11 anos de evolução (fig. 1, A-H).

CASO 2

J.C.B., 48 anos, branca, feminina, servente. Foi encaminhada ao serviço após biópsia de tumoração do terço distal do rádio esquerdo que confirmava TCG. A paciente não aceitou a indicação da ressecção ampla do rádio e transferência do perônio, alegando motivos pessoais. Orientada sobre o risco que corria, concordou com a opção mais simples - translocação da ulna e artrodese com o punho. Não houve recidiva do tumor em cinco anos e a artrodese consolidada do punho permite boa função da mão (fig. 2, A-B).

DISCUSSÃO

O TCG é tumor de malignidade intermediária, havendo relatos de metástase e malignização. Portanto, exige adequada investigação clínico-oncológica, radiológica e anatomopatológica.

A revisão bibliográfica(11,14,26) mostra que curetagem, cure-tagem-enxerto, curetagem-lavagem química, curetagem-ci-mento têm maior índice de recidiva. A maioria dos autores aconselha a ressecção em bloco do rádio distal.

A bibliografia alerta para os riscos de contaminação de partes moles adjacentes durante a realização da biópsia aberta. Aconselha-se que tal procedimento (aberto) não seja realizado previamente, sugerindo-se o uso de agulhas especiais e/ou técnica cirúrgica com padrões oncológicos(11). Vários tratamentos têm sido preconizados. Segundo Goldenberg et (11), Jaffe et al.(14) e McGraff(26), a simples curetagem é o método menos eficaz de tratamento, com 82% de recidiva e metástase. Na curetagem e enxerto ósseo ocorrem cerca de 30% de recidivas. A radioterapia não é utilizada pela alta de radiorresistência e risco de sarcoma ocasional.

Marcove et al.(24,25) e Sobel et al.(33), em seus trabalhos de curetagem mais criocirurgia com instilação de nitrogênio líquido na cavidade, relatam bons resultados, embora haja risco de necrose óssea.

Jacobs & Clemency(13) relatam 17% de recorrência com o método de instilação de nitrogênio líquido.

Capanna et al.(6), utilizando o método de curetagem associado à instilação de fenol na cavidade para os tumores de tipo BI e BII, observaram taxa de recorrência de 10%.

Segundo Lech & Pozzi(20) e outros autores(1,5,9-11,26,29), a melhor alternativa para evitar a recidiva, não importando o grau de evolução, seria a ressecção do tumor e a substituição por segmento de enxerto ósseo autólogo ou homólogo, podendo ser vascularizado ou não.

Lawrence & Bogumill(18) e Pho(29) referem que, para haver prevenção absoluta de fratura, necrose do enxerto desvascularizado ou pseudartrose, o método de fixação do enxerto deve utilizar microcirurgia.

Seradge(31) refere bons resultados com a ressecção em bloco do tumor e substituição por aloenxerto, complementando com artrodese da articulação radioulnar distal (cirurgia de Suave-Kapanji).

Segundo os estudos de Landry et al.(16) e Kirby et al.(15), a utilização do laser e gás carbônico após a curetagem simples tem proporcionado necrose de células tumorais, bem como a estimulação de calo e ossificação endocondral, com resultados em cobaias.

Entre os autores nacionais, a técnica de enxerto homólogo ipsilateral da ulna dá bons resultados em pacientes jovens, segundo Lech & Pozzi(20), Pereira & Pereira(28) e Steglich et (34). Em pacientes idosos pode ocorrer reabsorção óssea.

Segundo Croci et al.(7), a cimentação com hidroxiapatita após a curetagem dá bons resultados. Baptista(1) obteve 96% de bons resultados com o uso dessa técnica.

David et al.(8) realizaram embolização prévia e ressecção marginal do tumor de células gigantes no ilíaco e não houve recidiva da neoplasia.

Malta et al.(23) relatam caso em que foi utilizada a técnica Seradge(31); houve recidiva do tumor nas partes moles do antebraço.

A técnica de translocação da ulna foi publicada previa-mente por Seradge(31). Nessa técnica o autor não realizava a artrodese do punho, possibilitando certo grau de mobilidade. Discordamos desse procedimento, já que as superfícies articulares da ulna distal e do escafóide e semilunar são anatomicamente incongruentes, o que propicia punho doloroso e mão com força de preensão muito diminuída a curto e médio prazo. A opção pela artrodese foi baseada nesses aspectos anatômicos e na profissão (trabalhadores braçais) de ambos os pacientes.

Cuidado especial é dedicado à dissecção dos ramos sensitivos dorsais do punho, ramos do ulnar (torna-se dorsal logo após o processo estilóide da ulna) e do radial (localizado na tabaqueira anatômica).

Ambas as indicações cirúrgicas constituem exceção em nossa experiência de oito casos. Os demais foram tratados através de ressecção do rádio distal e transferência do perônio ipsilateral.

Especula-se que a fratura na transição osso-placa no pósoperatório (caso 1) seja devida à osteoporose que se instalou por causa da baixa vascularização existente. O uso da técnica microcirúrgica é maneira de evitar tal complicação, já que possibilita aporte sanguíneo normal ao osso imediatamente após a transferência.

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