Osteocondrite dissecante do joelho em criança

A osteocondrite dissecante é definida como uma enfermidade caracterizada pelo desprendimento de um segmento cartilagíneo conjuntamente com o osso subcondral adjacente, em uma articulação. Pode ser encontrada em diversas articulações do esqueleto, porém mais freqüentemente na articulação do joelho e associada a inúmeros fatores(4).

A etiologia dessa lesão ainda é desconhecida, mas se sabe que o traumatismo e a insuficiência vascular local estão intimamente relacionados com ela.

É considerada a primeira causa de corpos livres articulares no paciente jovem e sua descrição remonta ao século XVII, pelas teorias de Monro Primus quanto a sua etiologia traumática.

Na verdade, a primeira descrição clássica dessa enfermidade ocorreu em 1870, com dois casos apresentados por Pa-get(3), ambos associados a traumatismos diretos ou indiretos. Mas somente em 1887 ela recebeu a denominação de osteocondrite dissecante. Em meados do século atual, vários fatores não traumáticos foram associados à etiologia da doença, sendo os principais as hemoglobulinopatias, a corticoterapia, o alcoolismo e algumas doenças endócrinas.

A faixa etária predominante está entre os 10 e 20 anos de idade, com pico aos 18 anos, e o local mais freqüente é a face lateral do côndilo femoral medial, intimamente relacionado com a inserção do ligamento cruzado posterior, fato que favorece a associação das teorias traumática e vascular. O fragmento osteocondral pode estar fixo, parcialmente destacado ou totalmente destacado, modificando o enfoque do tratamento.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, branco, com sete anos de ida-de, compareceu ao serviço em outubro de 1994 com queixas de dores esporádicas ao nível do joelho, sem história de traumatismo importante sobre a articulação. Ao exame, apresentava pequeno derrame articular +/++++, leve bloqueio antálgico da flexão passiva aos 120º e claudicação à marcha, porém não se observaram instabilidades ou atrofia muscular significativa.

Foram solicitadas radiografias de ambos os joelhos nas incidências AP, perfil e axial (tunnel view), onde se visibilizou uma lesão lítica, irregular, sobre a superfície articular do dimídio posterior do côndilo femoral lateral. Essa lesão definia-se ao redor de um pequeno fragmento osteocondral, caracterizando a osteocondrite dissecante (fig. 1).

Solicitou-se, a seguir, um exame de ressonância nuclear magnética com o intuito de confirmar o diagnóstico e delimitar a área de comprometimento lesional (fig. 2).

Optou-se pelo tratamento conservador, inicialmente, com aparelho gessado sintético do tipo inguinomaleolar sem o apoio do membro ao solo por três semanas. Após esse período, já se observava, radiograficamente, alguma calcificação da lesão e o paciente apresentava-se assintomático. Foi retirado o aparelho gessado e o paciente orientado a evitar a prática de atividades desportivas.

Após quatro semanas sem imobilização, o paciente retornou com as mesmas queixas iniciais e imagem radiográfica semelhante. Optou-se pelo tratamento com órtese de descarga do tipo suspensório, que propiciou importante melhora sintomática, já nos primeiros dias. Sua utilização permaneceu até a cura radiológica da lesão, que se deu após cinco meses de tratamento (fig. 3).

Os sintomas não retornaram após a retirada da órtese e as radiografias permaneceram normais, porém no exame de ressonância magnética, após 18 meses do início dos sintomas, ainda se observavam alguns sinais de desarranjo local.

DISCUSSÃO

A osteocondrite dissecante em crianças abaixo dos dez anos, apesar de mais rara, tem um prognóstico de cura muito favorável. Segundo Insall(2), a grande dúvida se faz presente no momento do diagnóstico, pois são freqüentes os defeitos de ossificação nessa região. A localização radiográfica da lesão femoral e a artroscopia, quando existam dúvidas, são os meios de diagnóstico mais utilizados.

A freqüência da localização no côndilo femoral lateral é de apenas 15%, em geral na zona de carga associada a menisco discóide ou na face anterior associada a instabilidade femoropatelar. Esse fato torna ainda mais raro o caso apresentado, já que sua localização era posterior ao côndilo femoral e não apresentava correlação com outras enfermidades ou com a zona de inserção do ligamento cruzado.

Bradley & Dandy(1) relataram a cura radiológica da osteocondrite dissecante do côndilo femoral em crianças imaturas de até 12 anos, tratada por abrasão por via artroscópica, em média, após 12 meses do tratamento. No caso apresentado, observou-se a cura após sete meses do início do tratamento conservador.

O método de tratamento utilizado apresenta vantagens quando correlacionado à evolução natural da doença, pois é sabida a importância da mobilização ativa para a recuperação da cartilagem articular, como descrito por Salter, além da diminuição do tempo de revascularização e reossificação de osteonecroses epifisárias, quando na ausência de forças de compressão(5).

Acreditamos, portanto, que a osteocondrite dissecante do côndilo femoral, em crianças imaturas, quando não existam fragmentos osteocondrais completamente destacados, pode ser tratada conservadoramente pela mobilização articular ativa, eliminando-se a carga axial no membro.

2. Insall, J.M.: Cirugía de la rodilla, Ed. Panamericana, 1986. p. 192-216.

3. Paget, J.: On the production of some of the loose bodiesvin joints, St. Bartholomews Hosp Rep 6: 1, 1870.

3. Twyman, R.S., Desai, K. & Aichroth, P.M.: Osteochondritis dissecans of the knee, a long term study. J Bone Joint Surg [Br] 3: 461-464, 1991.

5. Volpon, J.B., Lima, R.S. & Shimano, A.: Tratamento da forma ativa da doença de Legg-Calvé-Perthes pela artrodiástase. Rev Bras Ortop 33: 814, 1998.