Paciente com dez anos de idade, do sexo masculino, deu entrada no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo com quadro de dor e aumento de volume na coxa esquerda, há seis meses. De antecedentes pessoais a criança apresentava uma nefrectomia à direita, com linfadenectomia, aos três meses de idade, por tumor de Wilms, estádio IA, com tipo histológico clássico, trifásico (fig. 1). Por isso ela recebeu actinomicina D e vincristina, quimioterápicos, por seis meses. Permaneceu bem até completar cinco anos de idade, quando apresentou um nódulo subcutâneo axilar, que, após ser removido, recebeu diagnóstico de xantogranuloma juvenil. Posteriormente, com nove anos de idade, três novas lesões em subcutâneo surgiram no tórax, pescoço e mão, cujos achados histológicos sugeriram o diagnóstico de fibrohistiocitoma benigno com atipias.
De tratamento esta criança também recebeu duas semanas de quimioterapia aos cinco anos de idade, pela dificuldade diagnóstica destas lesões, que apresentavam caracteres de atipia. A quimioterapia foi suspensa, uma vez que se chegou à conclusão de que, pela localização e por serem superficiais, eram lesões benignas.
Agora, com dez anos de idade, com quadro de dor e aumento de volume em coxa esquerda, realizou-se tomografia computadorizada, que evidenciou tumor em partes moles no membro inferior esquerdo, ao nível da coxa, comprometendo a gordura subcutânea e infiltrando a fáscia. Foi removido cirurgicamente.
O exame macroscópico revelou tumor de contornos infiltrativos, de 7,0 x 3,5cm, em subcutâneo com extensão para plano fascial e muscular, de cor esbranquiçada, firme, com áreas vinhosas.
O exame microscópico mostrou neoplasia constituída por padrão estoriforme e pleomórfico, apresentando células fibroblásticas e histiocitárias (fig. 2), com núcleo hipercromático e polimórfico, nucléolo evidente e núcleo evidente a citoplasma por vezes acidofílico. Havia grande quantidade de células gigantes multinucleadas e áreas com maior colagenização e arranjo fascicular, alta atividade mitótica, 25 mitoses/10 CGA. Notava-se pequeno infiltrado inflamatório crônico inespecífico peritumoral, com invasão vascular na periferia da lesão.
A imuno-histoquímica revelou positividade para desmina (3+), actina (2+), CD 68 positivo em macrófagos e células gigantes, S100+ em algumas células.
A microscopia eletrônica evidenciou células ricas em organelas, com caracteres de fibroblastos e miofibroblastos (fig. 3). Isto, associado ao padrão morfológico, definiu o diagnóstico de fibrohistiocitoma maligno estoriforme pleomórfico.
DISCUSSÃO
A denominação fibrohistiocitoma maligno foi introduzida em 1963(3), para um grupo de tumores de partes moles caracterizado por padrão estoriforme(1). Histologicamente, mostra células fibroblásticas fusiformes e células histiocitárias, com produção de colágeno. Representa 40% dos sarcomas de partes moles em adultos(3), sendo o mais freqüente dos sarcomas. Tem predominância para o sexo masculino e para a faixa etária da 6ª e 7ª décadas. Do ponto de vista macroscópico, são tumores solitários, multilobulados, envolvendo musculatura profunda e são maiores que 5cm no maior eixo. Recorrências são comuns, porque o tumor freqüentemente penetra o plano fascial, formando uma pseudocápsula que é freqüentemente infiltrada(8).
Enziger definiu subtipos histológicos que são estorifor-me-pleomórfico, mixóide, célula gigante, inflamatório e angiomatóide(9,10).
Em contraste, o fibrohistiocitoma maligno é raro em criança, representando 2 a 6%(3) de todos os sarcomas pediátricos, que por sua vez são raros também. Foram descritos nove casos de FMH em crianças(3), nos quais o subtipo mais comum foi o estoriforme-pleomórfico, confirmando que o subtipo angiomatóide não é o único em criança.
A imuno-histoquímica no nosso caso mostrou positividade para marcadores musculares como desmina, HHF 35 e vimetina, o que levou ao diagnóstico diferencial com rabdomiossarcoma pleomórfico; entretanto, rabdomiossarcoma pleomórfico em criança geralmente é associado com áreas de padrão embrionário, não existindo puramente a forma pleomórfica em crianças. Revendo a literatura de fibrohistiocitoma maligno, verificamos que em pequena percentagem dos casos podemos evidenciar positividade para marcadores musculares, pela presença de células miofibroblásticas. Essa característica é mais acentuada em fibrohistiocitoma angiomatóide.
No nosso caso, a microscopia eletrônica foi decisiva para o diagnóstico definitivo de fibrohistiocitoma maligno, porque revelou células ricas em organelas, com caracteres de célula fibroblástica(11), o que não ocorre em rabdomiossarcoma, em que a célula é pobre em organelas e mostra as estriações de rabdomioblastos.
Uma vez com o diagnóstico de sarcoma de alto grau, o tratamento instituído no nosso serviço foi a ressecção, com quimioterapia pós-operatória e radioterapia. O fibrohistiocitoma maligno pode levar à metástase em 41% dos casos, sendo os locais mais freqüentes o pulmão, o fígado e linfonodos. Os fatores prognósticos mais importantes são relatados como: tamanho do tumor (< 10cm), localização superficial, o componente necrose e invasão vascular(8). Recorrência pode ocorrer em 41% dos casos(8).
Em relação à associação com tumor de Wilms, a litera-tura tem mostrado uma melhora na sobrevida destes pacientes, devido ao sucesso do tratamento com quimioterapia e radioterapia, em estádios iniciais(4). Estes pacientes tratados podem apresentar risco de desenvolver uma neoplasia tardiamente. O risco é maior nos dez primeiros anos após o tratamento(4). Há casos documentados como segunda neoplasia após tratamento de Wilms que incluem leucemias mielóides agudas, tumores ósseos, tumores neuroectodérmicos primitivos, linfomas. Outros estudos mostram como segunda neoplasia carcinoma basocelular, espinocelular, Hodgkin, carcinoma hepatocelular, carcinoma de células claras multifocal e até mesmo tumores benignos ósseos, cartilaginosos, neurofibroma, lipoma(12). No caso de tumores malignos secundários, todos tinham recebido os quimioterápicos vincristina e dactinomicina(4,13). Os tumores ósseos malignos desenvolveram-se no campo de radio-terapia(4,13). Com esses relatos, conclui-se na literatura que os pacientes com tumor de Wilms apresentam um risco de cinco vezes de desenvolver uma segunda neoplasia maligna, principalmente nos primeiros dez anos após o tratamento(4,13).
Outro fator extremamente importante é a predisposição genética, que também tem sido associada com um aumento do risco de segunda neoplasia maligna, o que pode ser interpretado como sinal de defeito genético predisponente ao desenvolvimento do tumor. Essa predisposição genética é descrita em crianças com a forma genética de retinoblastoma, em neurofibromatose, em xeroderma pigmentoso. No nosso caso, acreditamos que as lesões cutâneas que surgiram no paciente eram de caráter neoplásico, em virtu-de da possível predisposição genética do paciente em desenvolver tumores. Acreditamos que o fibrohistiocitoma e as lesões cutâneas são tumores descritos, de linhagem mesenquimal.
Estudos de citogenética em fibrohistiocitoma maligno em crianças têm revelado anormalidades inespecíficas, algumas das quais são associadas com outros sarcomas, incluindo trissomia sete(3). Há também estudos mostrando alto índice com tumores aneuplóides(3).
Cirurgia é o mais importante método terapêutico, mas recorrência pode ocorrer mesmo com ressecção local simples; moderada dose de radioterapia tem mostrado melhorar a sobrevida e reduzir a recorrência em adultos(3).
Em relação à quimioterapia, adriamicina e metotrexato parecem eficazes, mas causam anormalidades de função hepática(3).
Concluímos que o seguimento dos pacientes tratados inicialmente por tumor de Wilms é de muita importância, no sentido
AGRADECIMENTOS
À Profª Drª Maria Cláudia Nogueira Zerbini, pela orientação na redação do texto, bem como no auxílio do diagnóstico.
À Yara de Menezes, pela realização da microscopia eletrônica, que contribuiu para o diagnóstico definitivo.
Ao Prof. Dr. Venâncio, pela realização da imuno-histoquími-ca, que contribuiu para o diagnóstico definitivo.
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