Caso 1 - L.L.N., 23 anos de idade, casada, com queixa de dor no quadril esquerdo, dificuldade para deambular e restrição da mobilidade articular. A paciente era portadora de defeito focal proximal do fêmur direito tipo C de Ait-ken(1), havia sofrido amputação da perna direita aos três anos de idade e fazia uso de prótese desse membro. Havia sido submetida a diversos procedimentos cirúrgicos prévios no quadril visando reduzir a luxação e manter a articulação centrada, sendo a última uma osteotomia varizante intertrocanteriana do fêmur esquerdo aos 12 anos de ida-de.
O exame físico mostrava coto de amputação do membro inferior direito com partes moles exuberantes, mas bem adaptado à prótese. O membro inferior esquerdo mostrava cicatriz cirúrgica antiga na face lateral do quadril, em bom estado. Referia dor à palpação em pontos articulares do quadril esquerdo. A mobilidade articular apresentava fle-xo-extensão de 15º a 40º, com demais movimentos abolidos. A radiografia mostrava sinais de artrose avançada (figura 1).
A programação cirúrgica previa medialização do componente acetabular para sua cobertura completa. Na parte femoral decidimos utilizar haste não cimentada, com fixação proximal, devido às pequenas dimensões do canal medular. Também a presença da placa da osteotomia dificultaria cimentação apropriada devido aos furos após a retirada, já que o plano era realizar a operação em um só tempo.
Durante a operação foi realizado controle radiográfico intra-operatório para verificar a posição do componente acetabular e a relação da haste de prova e o canal medular. Foi feita desinserção parcial do trocanter maior, reduzida e mantida por cerclagem metálica (figura 2). Não houve intercorrências na operação. No pós-operatório a paciente foi mantida sem apoio por seis semanas, realizando exercícios para mobilização passiva e ativa do quadril. Nessa ocasião passou a fazer uso de duas muletas e carga parcial, voltando a utilizar a prótese do membro inferior contralateral. Atualmente, está com 33 meses de pós-operatório, não sente dores ou outros sintomas no quadril operado (figura 3). A mobilidade é de 0 a 110º de flexo-extensão, 30º de adução, 20º de abdução, 20º de rotação medial e 50º de rotação lateral.
Caso 2 - M.M.P., 29 anos de idade, sexo feminino, casada, portadora de malformações congênitas diversas nos membros superior e inferior, com amputação do membro inferior esquerdo devido à deficiência focal do fêmur proximal tipo B de Aitken(1) e displasia acentuada do quadril direito. Fazia uso de uma prótese à esquerda e vinha apresentando dores e limitação da capacidade de marcha e de outras atividades cotidianas de modo progressivo nos últimos quatro anos. Ao exame físico notava-se marcha tipo Trendelemburg, com dor à palpação do quadril direito e restrição da mobilidade articular: flexo-extensão 20 a 60º, adução de 20 a 40º e os demais movimentos abolidos.
A radiografia do quadril mostrava subluxação com alterações displásicas graves e degeneração articular avançada (figura 4).
Pela insuficiência do teto acetabular, na operação foi programada a fixação de enxerto ósseo autólogo da cabeça femoral removida na face lateral do ilíaco. Com isso foi possível colocar o quadril em sua posição anatômica, com restauração do arco de Shenton (figura 5). O componente acetabular e a haste femoral foram cimentados e foi utilizada cabeça da prótese de 22mm de diâmetro. Não houve intercorrências no pós-operatório e a paciente foi mantida sem apoio do membro inferior operado ao solo por seis semanas, realizando exercícios ativos e passivos para o quadril. Iniciou carga parcial a partir dessa ocasião com auxílio de duas muletas, que utilizou por mais dois meses. Atualmente, está com seis meses de tempo pós-operatório, sem dores, não apresenta sinal de Trendelemburg durante a marcha (figura 6). A mobilidade do quadril é de 0 a 100º de flexão, 30º de adução, 30º de abdução, 20º de rotação medial e 40º de rotação lateral.
DISCUSSÃO
Não encontramos nenhuma referência bibliográfica sobre indicação de ATQ em situação semelhante. Há na literatura a descrição de ATQ realizada no lado afetado pela deficiência femoral proximal(2), mas não no lado contralateral. Cabem, no que se refere às nossas pacientes, algumas considerações: a indicação de ATQ em pacientes jovens sempre é questionada, devido às complicações a longo prazo sobejamente relatadas, principalmente soltura asséptica dos componentes da prótese, além de osteólise e desgaste dos componentes. Nas situações aqui descritas, tra-ta-se de membros inferiores que exercem função mecânica aumentada devido à ausência do correspondente contralateral. Nesse caso, há potencialização tanto da necessidade de alívio dos sintomas e melhora da capacidade funcional, para permitir melhor qualidade de vida, quanto da possibilidade de ocorrência das complicações já citadas, porque o esforço a que os implantes serão submetidos no período pós-operatório serão concentrados.
A seleção de pacientes para procedimentos de risco parece ser fundamental para o sucesso das operações. Ambas as pacientes aqui descritas tiveram educação formal completa, convivem bem com o fato de ter sofrido malformações congênitas, são casadas e exercem atividades regula-res de trabalho. Foram instruídas quanto aos riscos das operações realizadas e têm atividade física limitada, o que deverá contribuir para a durabilidade dos implantes. Fazem acompanhamento pós-operatório regular e estão satisfeitas com o resultado do tratamento até o presente momento.
Em geral, nossa preferência para ATQ primária é pelo uso de próteses híbridas, pela consistência de resultados(3).
Essas pacientes especiais mereceram considerações baseadas em fatores individuais para o uso de próteses cimentadas ou não. Na paciente do caso 1, optou-se por próteses não cimentadas pelo fato de o acetábulo ser capaz de conter um implante de dimensões adequadas (50mm), com espessura do polietileno de 8mm, combinado com o uso de cabeça de 22mm. Como havia a presença de material de osteossíntese e furos de parafusos no canal femoral, a cimentação adequada do componente femoral seria difícil de ser obtida. Optamos, portanto, por um componente não cimentado. No caso 2, as reduzidas dimensões da cavidade acetabular, mesmo com o uso de enxerto ósseo autólogo para aumentar a cobertura, exigiriam que um componente não cimentado tivesse a espessura do polietileno muito fina e, portanto, optamos por um componente acetabular Charnley de 40mm. A utilização do enxerto da cabeça femoral tem-nos proporcionado resultados satisfatórios a médio e longo prazo, além de proporcionar aumento do estoque ósseo para uma eventual revisão futura(4).
Aitken G.T.: "Proximal femoral focal deficiency - Definition, classification and management" in proximal femoral deficiency: a congenital anomaly. Washington DC, National Academy M Science Ed, 1734, 1969.
Kose N., Campbell R., Loredo R., Wammack L.A., Mabrey J.D.: Total hip arthroplasty in an adult with proximal femoral focal deficiency. J Arthroplasty 13: 356-360, 1998.
Alencar P.C.G., Sampaio W.F., Silva J.L.V., Rodrigues M.B.: Artroplastia total do quadril com o uso de próteses híbridas: resultados preliminares. Rev Bras Ortop 30: 455-459, 1995.
Alencar P.G.C., Klassen R., Dau L., Benato M.L.: Uso de enxerto autólogo de cabeça femoral em artroplastia total de quadril primária. Rev Bras Ortop 34: 499-504, 1999.
