Em 1963, Koppel & Thompson(5) identificaram a síndrome compressiva do nervo fibular profundo, no tornozelo, sob o retináculo extensor inferior, que mais tarde foi designada como ''sindrome do túnel do tarso anterior "(7 ). Quando o sítio de compressão localiza-se distalmente à emergência do ramo motor para o extensor curto dos dedos, o quadro clínico é exclusivamente sensitivo e, com essas características, foi bem estudado por Dellon(2).
No aspecto dorsal do pé, o ramo sensitivo do nervo fibular profundo cruza o tendão do extensor curto para o hálux, sendo pressionado sobre os cuneiformes medial e intermédio antes de penetrar entre o primeiro e o segundo metatarsais. Este relato justifica-se por se tratar de compressão seletiva do ramo sensitivo do nervo fibular profundo, relacionada à atividade profissional - associação ainda não mencionada na literatura.
RELATO DO CASO
Paciente branca, 63 anos, costureira, com queixa de dor e "dormência" no dorso do pé direito há dois anos. A dor piorava ao caminhar e durante o trabalho (quando pressionava repetidamente o pedal da máquina de costura). A paciente parou de usar sapatos fechados. Não existia história de trauma ou doenças sistêmicas associadas.
O exame do pé direito não evidenciou qualquer deformidade, sendo nítida a sensação de "choque" irradiado para as bordas adjacentes do hálux e segundo dedo, quando da percussão no vértice do primeiro espaço inter-metatarsal. Diminuição da sensibilidade tátil e dolorosa na zona do fibular profundo. Não se observavam alterações relacionadas com o extensor curto dos dedos.
Eletroneuromiografia normal.
Tratada inicialmente com analgésicos, antiinflamatórios não hormonais e medidas fisioterápicas, além do afastamento das atividades profissionais. Na ausência de melhora, foi realizada infiltração local com corticosteroide e anestésico, com alívio passageiro dos sintomas.
Submetida a exploração cirúrgica, constatou-se área de compressão no ramo sensitivo do nervo fibular profundo, relacionada diretamente com o tendão do extensor curto dos dedos para o hálux. O agente da compressão foi excisado e o nervo liberado. A paciente evoluiu satisfatoriamente, estando assintomática após um ano de pós-operatório.
DISCUSSÃO
Na síndrome do túnel do tarso anterior, existe dor no tornozelo e dorso do pé, com parestesia ou disestesia no primeiro espaço interósseo e lados contíguos do hálux e segundo dedo. A percussão (Tinel) é positiva sobre o retináculo extensor inferior. O diagnóstico deve ainda incluir a presença de fraqueza ou atrofia do extensor curto dos dedos, com achados eletromiográficos confirmatórios(2).
A compressão seletiva do ramo sensitivo do nervo fibular profundo, como verificada por Dellon(2) e constatada em nossa paciente, mostra, além das alterações sensitivas, "Tinel" positivo ao nível do vértice entre o primeiro e o segundo metatarsais.
No diagnóstico diferencial topográfico, é importante registrar o trabalho de Krause(6) com referência à "síndrome do túnel do tarso anterior parcial", em que so-mente o ramo motor para o extensor curto dos dedos ou somente o ramo sensitivo do fibular profundo é comprimido sob o retináculo extensor inferior. Na interpretação dos dados clínicos e complementares, devemos lembrar que em 22% dos pacientes a inervação do extensor curto dos dedos se faz através do nervo fibular superficial(2,4,8).
A eletroneuromiografia normal não afasta o diagnóstico de compressão do ramo sensitivo do fibular profundo no dorso do pé, uma vez que a condução sensitiva no segmento distal do fibular profundo é de difícil obtenção. Mesmo em indivíduos assintomáticos, ela não é obtida em 50% dos casos(2). Dos 20 pacientes estudados por Dellon com compressão do nervo fibular profundo no dorso do pé, existia história de trauma direto em 12 pacientes e seis tinham neuropatia metabólica associada. Em nenhum dos casos mencionados havia correlação direta com atividade profissional definida como no caso ora registrado.
Nosso achado peroperatório coincidiu com aqueles da literatura, com nítida zona de achatamento do nervo sob o tendão do extensor curto dos dedos para o hálux .
Em consonância com o preconizado(2), excisamos o tendão do extensor curto dos dedos para o hálux e efetuamos a liberação do nervo após o insucesso das medidas conservadoras. Dellon(2) considera inelegíveis para cirurgia pacientes com quadro de ''compressão" associada a neuropatia sensoriomotora difusa.
Dellon, A.L.: Deep peroneal nerve entrapment on the dorsum of the foot. Foot Ankle 11: 73-80, 1990.
Gessini, L., Jandolo, B. & Pietrangeli, A.: The anterior tarsal syndrome - report of four cases. J Bone Joint Surg [Am] 66: 786-787, 1984.
Gutmann, L.: Atypical deep peroneal neuropathy in the presence of accessory deep peroneal nerve. J Neurol Neurosurg Psychiatry 33: 453-456, 1970.
Kopell, H.P. & Thompson, W. L.: Peripheral entrapment neuropathies, Baltimore, Williams and Wilkins, 1963.
Krause, K.H., Witt, T. & Ross, A.: Anterior tarsal tunnel syndrome. J Neurol 217: 67-74, 1977.
Marinacci, A.A.: Neurological syndromes of the tarsal tunnels. Bull Los Angeles Neurol Soc 33: 90-100, 1968.
Sarrafian, S. K.: "Nerves", in Anatomy of the foot and ankle - descriptive, topographic, functional, Pennsylvania, J. B. Lippincott, 1983. Cap. 8, p. 317-323.
