Síndrome escafocapitato*

Define-se a síndrome escafocapitato (SEC) como uma fra-tura do capitato e do escafóide, na qual o fragmento proximal do capitato sofre um desvio rotacional de 180 graus, ficando com sua face articular dirigida distalmente. Além disso, o fragmento proximal do capitato pode estar luxado no sentido volar ou dorsal ou, ainda, haver associação com luxação volar ou dorsal da segunda fileira do carpo(3,15,16). Trata-se de entidade clínica incomum, cujo diagnóstico pas-sa freqüentemente despercebido no primeiro atendimento.

Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de síndrome escafocapitato num paciente de nove anos de idade, no qual o fragmento proximal do capitato estava rodado 180 graus e luxado volarmente em relação ao semilunar.

RELATO DO CASO

Escolar do sexo masculino, com nove anos de idade, sofreu queda de uma estante, no dia 17 de novembro de 1996. Ao ser examinado no serviço de emergência, apresentava dor, aumento de volume e limitação dos movimentos do punho direito, sem alterações vasculares ou neurológicas. O exame radiográfico mostrou fratura do colo do escafóide e do colo do capitato, estando o fragmento proximal do capitato com 180 graus de rotação e luxado volarmente em relação ao semilunar (fig. 1).

O paciente foi imobilizado em aparelho gessado axilopalmar e, após quatro dias do trauma, submetido a tratamento cirúrgico. O punho foi abordado por via de acesso dorsal e o fragmento proximal do capitato, reduzido sem dificuldade, permanecendo estável após a redução. A seguir, procedeu-se à redução da fratura do escafóide, que foi fixada com um fio de Kirschner (fig. 2). O paciente foi imobilizado em aparelho gessado axilopalmar.

Após oito semanas de imobilização, exame radiográfico de controle mostrou consolidação de ambas as fraturas, o fio de Kirschner foi retirado e o paciente, orientado a mover o punho. Não houve orientação para qualquer tipo de fisioterapia formal. Na última consulta ambulatorial, com nove meses de pós-operatório, o paciente estava sem queixas e com amplitude normal de movimentos. Exame radiográfico não mostrou sinais de necrose avascular (fig. 3).

DISCUSSÃO

Os primeiros relatos desta síndrome datam de 1937, por Lorie(6) e Perves et al.(12). Nicholson(11), em 1940, aventou que essa lesão fosse causada por um deslocamento dorsal do punho e que o desvio rotacional do fragmento proximal do capitato fosse conseqüente à redução espontânea deste deslocamento. Em 1945, Lucero(7) relatou o único caso ocorrido, até então, na faixa etária pediátrica e optou pela excisão do fragmento proximal do capitato como forma de tratamento. Jones(5), dez anos mais tarde, relatou ter obtido bons resultados com o tratamento conservador, além de expor sua teoria quanto ao mecanismo do trauma, que acreditava ser uma luxação transescafo-transcapitato-perilunar do carpo que as reduzia espontaneamente.

Fenton(3), em 1956, foi quem pela primeira vez reconheceu essa lesão como uma síndrome, propondo que fosse descrita como SEC, o que foi enfatizado por Marsh & Lam-pros(8), em 1959; ambos defendiam a excisão do fragmento proximal do capitato. Fenton(3) propôs que a SEC fosse causada por um trauma em hiperextensão, associado a desvio radial do punho, no qual a apófise estilóide do rádio atuava como um fulcro, provocando a fratura do escafóide e que, além disso, o fragmento proximal do capitato rodava 180 graus em torno de um eixo transverso perpendicular à palma. Van Cauwemberghe(14), em 1957, descreveu a SEC associada à luxação perilunar dorsal do carpo. Adler & Shaftan(1), em trabalho de revisão bibliográfica publicado em 1962, apresentaram as formas de tratamento instituídas pelos diversos autores e os respectivos resultados e também corroboraram a hipótese descrita por Fenton(3).

Stein & Siegel(13), em 1969, propuseram uma nova hipótese para o mecanismo de trauma responsável pela produção dessa síndrome. Segundo esses autores, a hiperextensão do punho levaria a fratura do capitato pela ação em fulcro do lábio dorsal do rádio distal e a rotação do fragmento proximal do capitato ocorreria através de um eixo transversal paralelo à palma. Meyers et al.(9), em 1971, acrescentaram mais um caso à literatura e fizeram uma análise minuciosa de seu resultado, além de ter ressaltado a necessidade de obter a redução do fragmento proximal do capitato a fim de restabelecer a integridade anátomo-funcional do punho. No ano seguinte, Monaham & Galasko(11) reafirmaram a teoria de Stein & Siegel(13), pois, em seu caso, o fragmento proximal do capitato não completou totalmente o arco de rotação, permanecendo rodado 90 graus, palmarmente situado e com sua superfície articular voltada para a palma.

Vance et al.(15), em 1980, relataram o maior número de casos, num total de sete, e defenderam como melhor forma de tratamento a redução aberta e a fixação interna. Demonstraram também haver seis diferentes padrões de deslocamento que, dependendo do desvio, podem ser conseqüentes tanto a um trauma em hiperextensão quanto em hiperflexão do punho. As seis formas de apresentação são:

1) Sem luxação do carpo e sem luxação do fragmento proximal do capitato em relação ao semilunar.

2) Sem luxação do carpo e com luxação dorsal do fragmento proximal do capitato em relação ao semilunar.

3) Sem luxação do carpo e com luxação volar do fragmento proximal do capitato em relação ao semilunar.

4) Com luxação dorsal do carpo e sem luxação do fragmento proximal do capitato em relação ao semilunar.

5) Com luxação dorsal do carpo e com luxação dorsal do fragmento proximal do capitato em relação ao semilunar.

6) Com luxação volar do carpo e com luxação volar do fragmento proximal do capitato em relação ao semilunar.

Os traumatismos do carpo são raros nas crianças e, na literatura consultada, encontramos apenas um caso de síndrome escafocapitato nessa faixa etária(7). O relato de Anderson(2) refere-se a uma criança com fratura simultânea do escafóide e do capitato, porém sem rotação do fragmento proximal do capitato. Os relatos de Young(16) e de Gibbon & Jackson(4) referem-se a fraturas isoladas do capitato em meninos de dez a nove anos de idade, respectivamente.

A síndrome escafocapitato apresentada neste relato incluise na terceira forma de apresentação descrita por Vance et (15), ou seja, sem luxação do carpo e com luxação volar do fragmento proximal do capitato. O paciente era uma criança de nove anos de idade e sua queda não foi presenciada por outras pessoas; assim, não foi possível estabelecer o mecanismo do trauma que causou a lesão. Baseando-se nos mecanismos de trauma propostos na literatura, é provável que, no caso aqui relatado, a lesão tenha sido causada por mecanismo de hiperextensão do punho. Se houve ou não luxação perilunar que se reduziu espontaneamente, como acreditava Jones(5), é também uma questão a que não podemos responder. Embora a criança tenha sido operada quatro dias após o trauma, não houve qualquer dificuldade na redução das fraturas e chamou a atenção a estabilidade da redução do fragmento proximal do capitato.

A ostessíntese do escafóide é imperativa nas fraturas desviadas, ainda mais quando associada a outras lesões do car-po. A pequena quantidade de casos relatados e a variedade de tratamentos instituídos dificultam a avaliação dos resultados. Além disso, não há na literatura dados consistentes com relação à incidência de necrose avascular do escafóide e/ou do fragmento proximal do capitato. Na literatura consultada há relatos de tratamento conservador(1,5,8,12,14,15) e mesmo da excisão cirúrgica do fragmento proximal do capitado(3,7,13), mas parece razoável admitir que a redução anatômica das fraturas, como proposto por Meyers et al.(9) e Vance et al.(15), restabelecendo a integridade anátomo-funcional do punho, oferecerá resultados mais satisfatórios. Embora o tempo de seguimento de nosso paciente ainda seja curto, por ocasião da última consulta não havia sinais de necrose avascular.

2. Anderson, W.J.: Simultaneous fracture of the scaphoid and capitate in a child. J Hand Surg 12: 271-273, 1987.

3. Fenton, R.L.: The naviculo capitate syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 38: 681-684, 1956.

4. Gibbon, W.W. & Jackson, A.: An isolated capitate fracture in a 9-year-old boy. Br J Radiol 62: 487-488, 1988.

5. Jones, G.B.: An unusual fracture dislocation of the carpus. J Bone Joint Surg [Br] 37: 146-147, 1955.

6. Lorie, J.P.: Un case de fracture del escafoidio carpiano y del hueso grande. Cir Orthop Traumatol 5: 125-130, 1937.

7. Lucero, B.: Fractura del carpo en un nino; huesos grande y pyramidal. Semana Med 1: 689-693, 1945.

8. Marsh, A.P. & Lampros, P.J.: The naviculo-capitate syndrome. Am J Roentgenol 82: 255-256, 1959.

9. Meyers, M.H., Wells, R. & Harvey, J.P. Jr.: Naviculo-capitate fracture- syndrome. Review of the literature and a case report. J Bone Joint Surg [Am] 53: 1383-1386, 1971.

10. Monahan, P.R.W. & Galasko, C.S.B.: The scapho-capitate fracture syn- drome. J Bone Joint Surg [Br] 54: 122-124, 1972.

11. Nicholson, C.B.: Fracture dislocation of the os magnum. J R Nav Med Serv 26: 289-291, 1940.

12. Perves, J., Rigaud, A. & Badelon, L.: Fracture par decapitation du grand os avec deplacement dorsal du corps de l'os simulant une dislocation carpienne. Rev Orthop 24: 251-253, 1937.

13. Stein, F. & Siegel, M.W.: Naviculocapitale fracture syndrome. A case report: new thoughts on the mechanism of injury. J Bone Joint Surg [Am] 51: 391-395, 1969.

14. Van Cauwenberghe, R.: Un cas rare de fracture-luxation du carpe. Acta Orthop Belg 23: 79-84, 1957.

15. Vance, R.M., Gelberman, R.H. & Evans, E.F.: Scaphocapitate fractures. J Bone Joint Surg [Am] 62: 271-276, 1980.

16. Young, T.B.: Isolated fracture of the capitate in a 10-year-old boy. Inju- ry 17: 133-134, 1986.