1 - Médico Assistente do Curso de Especialização em Cirurgia de Ombro e Cotovelo (CECOC) do Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte, MG; Médico Ortopedista do Hospital Governador Israel Pinheiro-HGIP-IPSEMG - Belo Horizonte, MG, Brasil.
2 - Médico Assistente do Curso de Especialização em Cirurgia de Ombro e Cotovelo (CECOC) do Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte, MG, Brasil.
3 - Especializando em Cirurgia de Ombro e Cotovelo do CECOC, Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte, MG, Brasil.
4 - Médico Ortopedista do Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte, MG, Brasil.
5 - Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte, MG, Brasil.
Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte, MG, Brasil.
Correspondência: Rua Chile, 245/404 - 30310-670 - Belo Horizonte, MG, Brasil. E-mail: mrccf@uol.com.br
2 - Médico Assistente do Curso de Especialização em Cirurgia de Ombro e Cotovelo (CECOC) do Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte, MG, Brasil.
3 - Especializando em Cirurgia de Ombro e Cotovelo do CECOC, Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte, MG, Brasil.
4 - Médico Ortopedista do Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte, MG, Brasil.
5 - Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte, MG, Brasil.
Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte, MG, Brasil.
Correspondência: Rua Chile, 245/404 - 30310-670 - Belo Horizonte, MG, Brasil. E-mail: mrccf@uol.com.br
RELATO DE CASO
Um indivíduo do sexo masculino, destro, de 41 anos de idade, sofreu queda de bicicleta, com trauma na face posterolateral do seu ombro direito. No exame realizado no departamento de emergência constatou-se escoriação no local e edema difuso em região clavicular ipsilateral, com dor intensa e crepitação à palpação da clavícu -la e da região acromioclavicular (Figura 1).
O exame neurovascular da extremidade era normal. O exame ra -diográfico revelou uma fratura extra-articular desviada da extremidade medial da clavícula e um alargamento acentuado da articulação acromioclavicular (Figura 2). A tomografia computadorizada tridimensional evidenciou uma fratura extra-articular cominutiva da extremidade medial da clavícula direita, com desvio anteroinferior do fragmento lateral, e uma luxação acromioclavicular do tipo IV (Figuras 3a, 3b e 3c).
Figura 1 - Escoriação da região posterolateral do ombro e edema da região acromioclavicular evidenciando o mecanismo de trauma.
Figura 2 - Radiografia demonstrando fratura medial extra-articular desvia -da da clavícula e acentuado alargamento da articulação acromioclavicular.
Figura 3a - Tomografia computadorizada tridimensional do ombro
demonstrando claramente as duas lesões. Visualização anterior.
demonstrando claramente as duas lesões. Visualização anterior.
Figura 3b - Visualização posterior.
Figura 3c - Visualização superior.
Optou-se pelo tratamento cirúrgico, que foi reali-zado sete dias após o trauma. O paciente foi colocado em posição semiassentada ("cadeira de praia"). Uma incisão horizontal acompanhando o trajeto da clavícula confirmou os achados tomográficos e a rotura da fascia trapézio-deltoideana. A fratura foi reduzida anatomica -mente e fixada com uma placa de reconstrução moldada colocada na superfície anterossuperior da clavícula, com três parafusos corticais 3,5mm no fragmento medial e cinco parafusos corticais 3,5mm no fragmento lateral.
A articulação acromioclavicular podia ser reduzida cruentamente mas não mantida. Os ligamentos coraco -claviculares foram encontrados totalmente rompidos e esgarçados, e não foi possível suturá-los. A articulação acromioclavicular foi então cruentamente reduzida e estabilizada com amarrilho coracoclavicular através de duas âncoras de 5mm (carregadas com fios duplos de poliéster trançado nº 2) fixadas no processo coracoide. A primeira sutura foi passada em volta de toda a circunfe -rência da clavícula e amarrada em sua porção superior. A segunda sutura foi passada em dois túneis ósseos co -nectando as corticais superior e inferior da clavícula e também amarrada em sua superfície superior (Figura 4).
A fascia trapézio-deltoideana foi reconstruída com fios de poliéster trançado nº 2. A redução e a estabilização da articulação acromioclavicular foram consideradas apropriadas e confirmadas por radioscopia (Figura 5). O membro foi imobilizado com tipoia por cinco sema-nas, quando então se iniciou a fisioterapia. No contro -le radiográfico realizado no 2º mês de pós-operatório, observou-se subluxação posterossuperior da clavícula (Figura 6).
Entretanto, não havia repercussão funcional ou cosmética e o paciente não havia se apercebido da mesma. Decidiu-se pela manutenção da reabilitação, que se estendeu por quatro meses. Em seis meses o paciente havia recuperado todos os movimentos do ombro, não tinha dor espontânea ou à palpação da articulação acro -mioclavicular, havia reassumido a prática de ciclismo no mesmo nível anterior ao do trauma e iniciado a prá -tica de musculação.
Com 12 meses de pós-operatório mantinha-se assintomático, praticando exercícios físicos regularmente. Havia pequena proeminência, quase im -perceptível, na articulação acromioclavicular (Figuras 7a, 7b, 7c e 7d). Uma nova tomografia computadorizada confirmou a persistência da subluxação posterossuperior da articulação acromioclavicular, sem alterações dege -nerativas na mesma (Figuras 8a, 8b e 8c).
Figura 4 - Aspecto peroperatório (placa pré-moldada e amarrilho
coracoclavicular com duas âncoras duplamente carregadas
com fios de poliéster trançado nº 2 fixadas no processo coracoide).
coracoclavicular com duas âncoras duplamente carregadas
com fios de poliéster trançado nº 2 fixadas no processo coracoide).
Figura 5 - Radioscopia peroperatória. Observe a redução anatômica
da fratura clavicular e a distância coracoclavicular normal.
da fratura clavicular e a distância coracoclavicular normal.
Figura 6 - Radiografia realizada no 2º mês de pós-operatório. Subluxação da articulação acromioclavicular e consolidação anatômica da fratura clavicular.
Figuras 7 - Resultado funcional e cosmético com um ano de pós-opera -tório. (A) Elevação anterior, (B) Rotação externa em adução, (C) Rotação interna
em adução. Observe a discreta proeminência da extremidade lateral
da clavícula direita. (D) Rotação externa em abdução.
em adução. Observe a discreta proeminência da extremidade lateral
da clavícula direita. (D) Rotação externa em abdução.
Figura 8 v - Tomografia computadorizada tridimensional pós-operatória da cintura escapular com visualização superior da subluxação posteros-superior da clavícula.
As irregularidades observadas na clavícula e no processo coracoide são artefatos
de imagem provocados pela presença de materialmetálico (placa e parafusos e âncoras, respectivamente).
As irregularidades observadas na clavícula e no processo coracoide são artefatos
de imagem provocados pela presença de materialmetálico (placa e parafusos e âncoras, respectivamente).
Figura 8 b - Tomografia computadorizada tridimensional pós-operatória
da cintura escapular com visualização anterior.
da cintura escapular com visualização anterior.
Figura 8 c - Tomografia computadorizada tridimensional
pós-operatória da cintura escapular com visualização posterior.
pós-operatória da cintura escapular com visualização posterior.
DISCUSSÃO
Ocorrendo isoladamente, as fraturas da clavícula e as luxações acromioclaviculares estão entre as lesões traumáticas mais frequentes da cintura escapular (1-3) . A combinação de uma luxação acromioclavicular e de uma fratura do terço lateral da clavícula da clavícula não é rara (2,4) . Entretanto, existem muito poucos casos descritos de luxações acromioclaviculares associadas a fraturas do terço médio da clavícula (4,5) ; aquelas associa -das a fraturas do terço medial são ainda mais raras (3,6).
Almann classificou as fraturas da clavícula em três gru -pos: tipo I ou do terço médio, com incidência de 80%; tipo II ou do terço lateral, com incidência de 15%; e tipo III ou do terço medial, com incidência de 5% (1).
Rockwood et al (1) classificaram as luxações acromioclaviculares em seis tipos, baseando-se no grau e na direção do desvio da cintura escapular em relação à extremidade lateral da clavícula (7).
Historicamente, as fraturas da clavícula têm sido tratadas, na sua maioria, não cirurgicamente (6) . Entre -tanto, trabalhos mais recentes mostraram resultados funcionais insatisfatórios após o tratamento não cirúr -gico de certas fraturas muito desviadas e/ou encurtadas e há uma tendência crescente favorecendo o tratamento cirúrgico nestes casos, principalmente em pacientes jo -vens e/ou fisicamente ativos (4) . Estas fraturas podem ser estabilizadas através de redução aberta e fixação interna com fio intramedular ou com placas e parafusos. Esta última técnica parece ser a opção preferencial para a maioria dos autores.
O tratamento das luxações acromioclaviculares está bem estabelecido na literatura; as lesões dos tipos I e II são geralmente tratadas não cirurgicamente e, na sua grande maioria, evoluem sem sequelas funcionais ou estéticas. As luxações dos tipos IV, V e VI são consi -deradas de indicação cirúrgica formal (1,2,7) . A controvérsia ainda existe em relação ao tratamento das lesões do tipo III, mas estudos mais recentes têm favorecido o tratamento não cirúrgico destas lesões na fase aguda (1,8).
Almann classificou as fraturas da clavícula em três gru -pos: tipo I ou do terço médio, com incidência de 80%; tipo II ou do terço lateral, com incidência de 15%; e tipo III ou do terço medial, com incidência de 5% (1).
Rockwood et al (1) classificaram as luxações acromioclaviculares em seis tipos, baseando-se no grau e na direção do desvio da cintura escapular em relação à extremidade lateral da clavícula (7).
Historicamente, as fraturas da clavícula têm sido tratadas, na sua maioria, não cirurgicamente (6) . Entre -tanto, trabalhos mais recentes mostraram resultados funcionais insatisfatórios após o tratamento não cirúr -gico de certas fraturas muito desviadas e/ou encurtadas e há uma tendência crescente favorecendo o tratamento cirúrgico nestes casos, principalmente em pacientes jo -vens e/ou fisicamente ativos (4) . Estas fraturas podem ser estabilizadas através de redução aberta e fixação interna com fio intramedular ou com placas e parafusos. Esta última técnica parece ser a opção preferencial para a maioria dos autores.
O tratamento das luxações acromioclaviculares está bem estabelecido na literatura; as lesões dos tipos I e II são geralmente tratadas não cirurgicamente e, na sua grande maioria, evoluem sem sequelas funcionais ou estéticas. As luxações dos tipos IV, V e VI são consi -deradas de indicação cirúrgica formal (1,2,7) . A controvérsia ainda existe em relação ao tratamento das lesões do tipo III, mas estudos mais recentes têm favorecido o tratamento não cirúrgico destas lesões na fase aguda (1,8).
Se existe consenso sobre a indicação cirúrgica nas luxações acromioclaviculares tipos IV, V e VI, o mesmo não se pode afirmar em relação à melhor forma de estabilizá-las (1,5,9). Estima-se que existam entre 50 e 70 técnicas diferentes, incluindo reparos diretos com ou sem reforço com material sintético ou enxerto autólogo ou heterólogo de tendão, amarrilhos coracoclaviculares com ou sem âncoras, fios transarticulares, transposições ligamentares com ressecção da extremidade lateral da clavícula, transposições tendinosas, parafusos coracoclaviculares, placas-gancho ou combinações de um ou vários desses procedimentos (1,10) . Numerosas compli -cações foram descritas com todas elas e uma das mais comuns é a perda parcial ou total da redução que, na maior parte dos casos, evolui sem repercussão clínica, independentemente da técnica utilizada (1,9).
A associação de uma luxação acromioclavicular e uma fratura do terço lateral da clavícula ipsilateral não é in-comum. Por outro lado, as luxações acromioclaviculares associadas às fraturas do terço médio (5) e, principalmente, às do terço medial, são extremamente raras (6). Não encontramos na literatura uma classificação específica e recomendações bem estabelecidas para o tratamento de luxações acromioclaviculares e fraturas ipsilaterais dos terços médio ou medial da clavícula em pacientes adultos (3) , possivelmente em virtude da raridade das mesmas. Lancourt et al apud Ye h et al (4) reportaram um caso de luxação acromioclavicular associado a uma fratu-ra da diáfise da clavícula tratado com redução aberta da articulação e fixação com dois fios de Steinmann cruzados, sem abordagem dos ligamentos coracoclavi-culares e da fratura clavicular. O paciente apresentou evolução satisfatória.
Wurtz et al (5) reportaram quatro casos (três luxa -ções tipo IV e 1 tipo II): duas tipo IV foram fixadas com parafuso coracoclavicular, uma tipo IV com fios de Steinmann transarticulares e uma tipo II tratada não cirurgicamente. As fraturas claviculares não foram fixa -das em nenhum dos quatro casos e todos os pacientes evoluíram com bom resultado funcional.
Em 1995, Heinz et al apud Ye h et al (4) descreveram um caso semelhante tratado não cirurgicamente, no qua l o paciente foi capaz de retornar ao seu nível prévio de atividade física.
Em 2002, Juhn e Simonian (6) reportaram um caso de luxação acromioclavicular tipo VI associada a uma fratura em "galho verde" da diáfise da clavícula, tam -bém tratado não cirurgicamente. O paciente evoluiu de maneira satisfatória e retornou ao seu nível prévio de atividade física, embora as radiografias realizadas 10 meses após o trauma revelassem mínima osteólise da clavícula distal.
Em 2007, Wade et al (3) descreveram um caso de lu -xação acromioclavicular completa com desvio posterior e inferior da clavícula e ligamentos coracoclaviculares intactos (não classificável pelo sistema de Rockwood et al (1) ) associada a uma fratura epifisária medial da clavícula com luxação esternoclavicular anterossuperior, em um paciente de 20 anos. O tratamento consistiu de redução aberta e fixação interna da articulação acromio -clavicular com um fio de Knowles e um fio de Kirschner e reconstrução capsuloligamentar da articulação esterno-clavicular com uma âncora. A evolução clínica ocorreu sem percalços e o paciente se recuperou completamente.
Ye h et al (4) relataram um caso de luxação acromio-clavicular tipo IV associada a uma fratura diafisária desviada da clavícula tratado com reconstrução cora -coclavicular com aloenxerto de tendão de semitendinoso passado sob o processo coracoide e suturado em volta da clavícula, e osteossíntese da clavícula com placa pré --moldada. A paciente se recuperou completamente e foi capaz de reassumir as suas atividades físicas prévias.
Em todos os casos acima descritos, exceto o último, foi necessário um segundo procedimento para a retirada do material de síntese.
No caso ora descrito, a opção pelo tratamento cirúr-gico imediato nos pareceu lógica, já que as luxações acromioclaviculares tipo IV têm indicação cirúrgica formal (1,2) e existem evidências crescentes suportando o tratamento cirúrgico de certas fraturas desviadas e/ou encurtadas da clavícula, principalmente aquelas acome -tendo indivíduos mais jovens e/ou fisicamente ativos.
A associação de uma luxação acromioclavicular e uma fratura do terço lateral da clavícula ipsilateral não é in-comum. Por outro lado, as luxações acromioclaviculares associadas às fraturas do terço médio (5) e, principalmente, às do terço medial, são extremamente raras (6). Não encontramos na literatura uma classificação específica e recomendações bem estabelecidas para o tratamento de luxações acromioclaviculares e fraturas ipsilaterais dos terços médio ou medial da clavícula em pacientes adultos (3) , possivelmente em virtude da raridade das mesmas. Lancourt et al apud Ye h et al (4) reportaram um caso de luxação acromioclavicular associado a uma fratu-ra da diáfise da clavícula tratado com redução aberta da articulação e fixação com dois fios de Steinmann cruzados, sem abordagem dos ligamentos coracoclavi-culares e da fratura clavicular. O paciente apresentou evolução satisfatória.
Wurtz et al (5) reportaram quatro casos (três luxa -ções tipo IV e 1 tipo II): duas tipo IV foram fixadas com parafuso coracoclavicular, uma tipo IV com fios de Steinmann transarticulares e uma tipo II tratada não cirurgicamente. As fraturas claviculares não foram fixa -das em nenhum dos quatro casos e todos os pacientes evoluíram com bom resultado funcional.
Em 1995, Heinz et al apud Ye h et al (4) descreveram um caso semelhante tratado não cirurgicamente, no qua l o paciente foi capaz de retornar ao seu nível prévio de atividade física.
Em 2002, Juhn e Simonian (6) reportaram um caso de luxação acromioclavicular tipo VI associada a uma fratura em "galho verde" da diáfise da clavícula, tam -bém tratado não cirurgicamente. O paciente evoluiu de maneira satisfatória e retornou ao seu nível prévio de atividade física, embora as radiografias realizadas 10 meses após o trauma revelassem mínima osteólise da clavícula distal.
Em 2007, Wade et al (3) descreveram um caso de lu -xação acromioclavicular completa com desvio posterior e inferior da clavícula e ligamentos coracoclaviculares intactos (não classificável pelo sistema de Rockwood et al (1) ) associada a uma fratura epifisária medial da clavícula com luxação esternoclavicular anterossuperior, em um paciente de 20 anos. O tratamento consistiu de redução aberta e fixação interna da articulação acromio -clavicular com um fio de Knowles e um fio de Kirschner e reconstrução capsuloligamentar da articulação esterno-clavicular com uma âncora. A evolução clínica ocorreu sem percalços e o paciente se recuperou completamente.
Ye h et al (4) relataram um caso de luxação acromio-clavicular tipo IV associada a uma fratura diafisária desviada da clavícula tratado com reconstrução cora -coclavicular com aloenxerto de tendão de semitendinoso passado sob o processo coracoide e suturado em volta da clavícula, e osteossíntese da clavícula com placa pré --moldada. A paciente se recuperou completamente e foi capaz de reassumir as suas atividades físicas prévias.
Em todos os casos acima descritos, exceto o último, foi necessário um segundo procedimento para a retirada do material de síntese.
No caso ora descrito, a opção pelo tratamento cirúr-gico imediato nos pareceu lógica, já que as luxações acromioclaviculares tipo IV têm indicação cirúrgica formal (1,2) e existem evidências crescentes suportando o tratamento cirúrgico de certas fraturas desviadas e/ou encurtadas da clavícula, principalmente aquelas acome -tendo indivíduos mais jovens e/ou fisicamente ativos.
O paciente evoluiu com melhora rápida e progressiva da dor e da mobilidade, apesar da perda parcial da redução da articulação acromioclavicular observada radiografi -camente dois meses após a cirurgia; não havia sinais de deslocamento das âncoras fixadas no processo coracoide. Tal perda parcial da redução provavelmente ocorreu de maneira insidiosa, talvez por rotura de um dos amar -rilhos e/ou por atenuação da fascia trapézio-deltoideana, o que poderia sugerir que o amarrilho coracoclavicular e a reconstrução da fascia trapézio-deltoideana utiliza -dos isoladamente podem não ser suficientes para su -portar a enorme tensão causada pelo peso do membro superior sobre a região acromioclavicular.
Analisando retrospectivamente, é possível que a colocação de um ou dois fios de Steinmann transarticulares temporários para aumentar a rigidez da fixação durante a cicatrização dos tecidos moles pudesse ter evitado esta complica -ção. As desvantagens principais de se utilizar os fios transarticulares são a necessidade de se realizar um se -gundo procedimento para a sua retirada, uma possível maior predisposição à artrose acromioclavicular tardia e a possibilidade de quebra ou migração dos mesmos para estruturas nobres no ombro ou em outras localizações, o que pode levar a complicações catastróficas (6).
Na ocasião em que percebemos a subluxação, desconsideramos a pos -sibilidade de reintervenção para a sua correção baseando --nos na inexistência de repercussão clínica ou cosmética e amparados pelo fato bem conhecido de que as subluxações acromioclaviculares têm, em sua grande maioria, curso clínico satisfatório com o tratamento não cirurgico (1).
Com 12 meses de evolução pós-operatória o paciente apresentava-se totalmente assintomático e sem alteração cosmética importante, tendo retornado ao nível prévio de atividade física. Não havia nenhuma limitação fun -cional e a força e a resistência da cintura escapular estavam preservadas. A tomografia realizada na ocasião não evidenciou alterações degenerativas na articulação acromioclavicular.
Nós reportamos um caso extremamente raro de uma fratura desviada extra-articular da extremidade medial da clavícula associada a uma luxação acromioclavicu -lar tipo IV em um indivíduo adulto do sexo masculino. Apesar da ausência de diretrizes claras na literatura para a abordagem destas lesões combinadas, optamos pela estabilização cirúrgica das duas lesões amparados na li -teratura atual, que recomenda o tratamento cirúrgico de luxações acromioclaviculares do tipo IV (6) no adulto e de algumas fraturas muito desviadas e/ou encurtadas da clavícula, estas principalmente em pacientes jovens e/ou fisicamente ativos.
As técnicas utilizadas para a fixação das duas lesões estão respaldadas pela literatura (8,10) , mas talvez a adição de um ou dois fios de Kirschner ou Steinmann transar -ticulares temporários pudesse ter proporcionado uma maior rigidez da reconstrução durante a cicatrização dos tecidos moles e evitado a subluxação da articula -ção acromioclavicular observada com dois meses de pós-operatório que, no entanto, não interferiu no bom resultado funcional e cosmético.
Com 12 meses de evolução pós-operatória o paciente apresentava-se totalmente assintomático e sem alteração cosmética importante, tendo retornado ao nível prévio de atividade física. Não havia nenhuma limitação fun -cional e a força e a resistência da cintura escapular estavam preservadas. A tomografia realizada na ocasião não evidenciou alterações degenerativas na articulação acromioclavicular.
Nós reportamos um caso extremamente raro de uma fratura desviada extra-articular da extremidade medial da clavícula associada a uma luxação acromioclavicu -lar tipo IV em um indivíduo adulto do sexo masculino. Apesar da ausência de diretrizes claras na literatura para a abordagem destas lesões combinadas, optamos pela estabilização cirúrgica das duas lesões amparados na li -teratura atual, que recomenda o tratamento cirúrgico de luxações acromioclaviculares do tipo IV (6) no adulto e de algumas fraturas muito desviadas e/ou encurtadas da clavícula, estas principalmente em pacientes jovens e/ou fisicamente ativos.
As técnicas utilizadas para a fixação das duas lesões estão respaldadas pela literatura (8,10) , mas talvez a adição de um ou dois fios de Kirschner ou Steinmann transar -ticulares temporários pudesse ter proporcionado uma maior rigidez da reconstrução durante a cicatrização dos tecidos moles e evitado a subluxação da articula -ção acromioclavicular observada com dois meses de pós-operatório que, no entanto, não interferiu no bom resultado funcional e cosmético.
REFERÊNCIAS
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4. Yeh PC, Miller SR, Cunningham JG, Sethi PM. Midshaft clavicle fracture and acromioclavicular dislocation: a case report of a rare injury. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(5):e1-4.
5. Wurtz LD, Lyons FA, Rockwood CA Jr. Fracture of the middle third of the clavicle and dislocation of the acromioclavicular joint. A report of four cases. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(1):133-7.
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10. Hoffler CE, Karas SG. Transacromial erosion of a locked subacromial hook plate: case report and review of literature. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(3):e12-5.
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