Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Estima-se que o trauma, problema de saúde pública mundial, anualmente cause, só nos acidentes de trânsito, cerca de 1,2 milhão de mortes em todo o mundo.1 Apresenta grande morbidade e atinge hoje mais de 50 milhões de pessoas,2 situac¸ão agravada nos centros urbanos, sobretudo nas capitais e nas regiões metropolitanas, onde a crescente frota de veículos e a maior agressividade no trânsito causam acidentes com alta energia e consequente aumento do número de mortes.3,4
Na populac¸ão jovem, economicamente ativa, a principal causa de óbito são os agentes externos, comparativamente a outras faixas etárias. Vê-se nessa populac¸ão perfil mais audacioso, que eleva as taxas de mortalidade por acidentes e violência urbana.5-11
Nesse cenário, os acidentes de trânsito despontam entre os principais agravos à saúde e têm como fatores de risco populac¸ão jovem, do sexo masculino e com baixo nível social.12 A gravidade dos acidentes ocasiona períodos de internac¸ão longos, com demanda de recursos de alto custo e, por conseguinte, maior dispêndio de verbas públicas e privadas.12-16
Na tentativa de minimizar os reflexos catastróficos dos acidentes de trânsito na saúde pública brasileira, nos últimos anos houve aumento da adoc¸ão de medidas preventivas por entidades médicas e governamentais, com o intuito de diminuir o número absoluto dos acidentes e minimizar suas consequências. A implantac¸ão de servic¸os de resgate médico nas estradas e também nas cidades brasileiras a partir da década de 1980 é exemplo dessas medidas.17
Outros avanc¸os notórios foram a criac¸ão do Código de Trânsito Brasileiro de 1998 (Lei 9.503 de 23 de setembro de 1997),18 que levou à reduc¸ão no número de óbitos, e também de legislac¸ão com maior rigor, como a Lei 11.705 de 19 de junho de 2008,19 popularmente conhecida como Lei Seca, que mostrou diminuic¸ão proporcional do risco de morte. Essas medidas mostraram-se efetivas, porém ainda precisam de aprimoramento e atualizac¸ão, como aumento da fiscalizac¸ão e aprofundamento do processo educativo da populac¸ão brasileira.20
Paralelamente à implementac¸ão dessas leis, criadas na tentativa de diminuir a frequência desses acidentes, a frota automobilística aumenta progressivamente. Segundo o Departamento Nacional de Trânsito (Denatran), o número de veículos automotores aumentou cerca de 300% nos últimos dez anos. Nomunicípio de São Paulo, a taxa de mortalidade de vítimas por acidente automobilístico aumentou de 0,4/100.000 habitantes para 1,4/100.000 habitantes de 1996 a 2005.21
Ainda hoje, carecemos de dados mais elaborados a respeito da gravidade do trauma, das lesões mais frequentemente observadas, das sequelas e das complicac¸ões especificamente relacionadas aos acidentes envolvendo automóveis no mundo. Essas informac¸ões poderiam auxiliar na implantac¸ão de medidas preventivas e de atendimento desses doentes e direcionar o médico na sua investigac¸ão diagnóstica e na decisão de prioridades.
Com o intuito de compreender as mudanc¸as no comportamento da sociedade nas últimas décadas, no que diz respeito ao mecanismo do trauma e, por consequência, aos tipos de fraturas do anel pélvico (fig. 1-A a 1-D), o diagnóstico, a morbidade e a mortalidade na fratura pélvica têm sido amplamente discutidos pelas sociedades médicas afins, pelos governos e pela populac¸ão em geral.17-19
Figura 1 - Radiografias de fratura do anel pélvico. (A) Fratura de pelve tipo B de Tile, radiografia de frente. Imagem do
arquivo do Grupo de Quadril do DOT-ISCMSP; (B) Fratura de pelve tipo B de Tile, radiografia inlet. Imagem do arquivo do
Grupo de Quadril do DOT-ISCMSP; (C) Fratura de pelve tipo B de Tile, radiografia outlet. Imagem do arquivo do Grupo de
Quadril do DOT-ISCMSP; (D) Fratura de pelve tipo B de Tile, radiografia pós-operatória. Imagem do arquivo do Grupo
de Quadril do DOT-ISCMSP.
Nesse contexto, as fraturas do anel pélvico, que compõem de 2% a 8% de todas as lesões do esqueleto, incidência que aumenta para 25% nos politraumatizados, representam fator prognóstico negativo no que diz respeito à morbidade e à mortalidade do paciente politraumatizado e nos estimularam a estabelecer o perfil epidemiológico dessas fraturas a partir de revisão bibliográfica.22
Objetivo
Comparar se houve mudanc¸a no perfil dos pacientes com fraturas do anel pélvico nas décadas de 1990 e 2000. Para tanto, avaliaram-se o perfil epidemiológico (idade, sexo e mortalidade), o mecanismo de trauma e os tipos de fratura.
Material
Após aprovac¸ão do Comitê de Ética e Pesquisa da Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo (51/2012), foi feita revisão bibliográfica nas bases de dados Medline, Pubmed, Lilacs e Cochrane e na literatura relacionada ao tema nas últimas duas décadas que descreveu a epidemiologia de fraturas do anel pélvico. Os artigos apresentaram em seus conteúdos alguma das seguintes palavras-chave: fraturas, anel pélvico, epidemiologia, Pelvic Bones, injuries, Fractures, Bone/epidemiology, Accidents, Traffic, Prospective Studies, Retrospective Studies. A coleta de dados ocorreu de dezembro de 2011 a marc¸o de 2012.
Os artigos foram selecionados após avaliac¸ão crítica da forc¸a de evidência e foram aceitos somente os com impacto mínimo 2A. Foram descartados aqueles que, apesar de constarem no resultado das buscas, não apresentaram na metodologia avaliac¸ão completa dos dados baseados em idade, sexo, mecanismo do trauma, mortalidade e tipo de fratura (critérios de refinamento).
Na avaliac¸ão do tipo de fratura, comparamos as classificac¸ões de Tile, Young Burgess e AO e classificamos como do tipo A as fraturas do tipo A de Tile e tipo A da AO, tipo B as fraturas do tipo B de Tile, Grupo A e B de Young Burgess e tipo B da AO e do tipo C as fraturas do tipo C de Tile, Grupo C de Young Burgess e C da AO.23
Foram encontrados 152 artigos, dos quais 73 atendiam aos critérios de refinamento. Desses, foram excluídos os textos duplicados, o que totalizou 52 artigos. Após leitura dos títulos e dos resumos, foram selecionados 20 trabalhos que continham os dados necessários para o estudo (tabelas 1 e 2).
Método
Esses artigos foram divididos em dois períodos: entre janeiro de 1987 e dezembro de 1999 (denominada primeira década) e outro de janeiro de 2000 a dezembro de 2010 (denominada segunda década), analisados estatisticamente pelo Teste de Mann-Whitney.
Para este trabalho foi definido nível de significância de 0,05 (5%). Os intervalos de confianc¸a foram construídos ao longo do trabalho, com 95% de confianc¸a estatística (tabela 3).
Nesta análise estatística foram usados os softwares SPSS V17, Minitab 16 e Excel Office 2010.
Resultados
Basicamente podemos dizer (com excec¸ão do número de pacientes) que os grupos de trabalhos de cada década têm baixa variabilidade quanto aos critérios de refinamento, pois os coeficientes de variância são menores do que 50% e demonstram que os estudos em cada uma das décadas foram homogêneos (tabela 3 e fig. 2).
Na primeira década as lesões do anel pélvico eram mais prevalentes em homens, com 62,5%, e menos nas mulheres, com 37,5%. Na segunda década, no entanto, foi observado aumento de mulheres acometidas, com 43,3% dessas lesões, embora sem expressar significância (p = 0,286).
A média de idade na primeira década era de 39,3 anos e revelou uma tendência ao aumento da idade média em até sete anos na segunda década (p = 0,068).
Quanto aos mecanismos de trauma das fraturas do anel pélvico, os mais prevalentes foram aqueles relacionados ao tráfego - acidentes automobilísticos, motociclísticos e atropelamentos, com manutenc¸ão dessa predominância durante todo período, 70,7% e 62,7%, respectivamente (p = 0,203). Mas não demonstraram ser dados significantes.
Também encontramos que a maioria das fraturas foi classificada como do tipo A (40,5%), seguidas pelo tipo B (26,7%) e pelo C (23,5%) na primeira década, com discreto aumento das lesões dos tipos A e B, 48,6% e 28%, na segunda década, achados esses, entretanto, sem validade estatítica (p = 0,457 e p = 0,967, respectivamente).
Os índices de mortalidade foram de 15,1% na primeira década e diminuíram para 13,6% na segunda década. Não foram configurados como significativos após análise (p = 0,396).
Discussão
Como referência no atendimento ao politraumatizado na cidade, temos notado modificac¸ão no padrão epidemiológico das fraturas do anel pélvico nos pacientes tratados no nosso servic¸o nos últimos anos, fato que gerou necessidade de procurarmos se a literatura especializada também atentava para essa mudanc¸a.
Estudamos 20 artigos do período de 1995 a 2012 e respeitamos critérios previamente enumerados. Com pesquisa focada nos últimos 20 anos, época que compreende o desenvolvimento, a implementac¸ão, a sistematizac¸ão e a melhor compreensão do politraumatizado com o ATLS e as medidas
de saúde pública implantadas no início da década de 1980, buscamos avaliar o perfil epidemiológico das lesões do anel pélvico.22
Foi notada tendência na inversão das proporc¸ões quanto ao gênero mais acometido com fraturas do anel pélvico, uma vez que o acometimento do sexo feminino, na presente revisão, teve aumento na última década, aumento esse não significante (p = 0,286). Situac¸ão que pode estar relacionada com a consolidac¸ão da mulher nos postos de trabalho e a solidificac¸ão na estrutura social, crescentemente mais ativa e participativa economicamente, incorrendo, assim, em maior exposic¸ão aos eventos traumáticos.
O envelhecimento populacional, com aumento da expectativa de vida em todo o mundo, impacta na necessidade de participac¸ão efetiva nas atividades cotidianas dos indivíduos acima de 60 anos, que aparecem mais independentes
e autossuficientes na atualidade. A melhoria da acessibilidade aos servic¸os de saúde capacitados, que outrora não ofereciam assistência adequada ou em tempo hábil para a sobrevivência nessa faixa etária, e o aperfeic¸oamento do atendimento ao politraumatizado corroboram os achados de aumento da média de idade quanto às lesões do anel pélvico na comparac¸ão dos dois períodos e expressam tendência estatística após análise (p = 0,068).
Nos trabalhos avaliados houve predomínio de traumas por acidentes relacionados ao tráfego de veículos em ambos os períodos, achado, muito embora, sem validac¸ão (p = 0,203). Não há, entretanto, estratificac¸ão entre as diversas possibilidades desse tipo de evento, tais como: atropelamento, acidentes com motocicletas ou automobilísticos. Esse fato gerou certa frustrac¸ão, uma vez que, ao proceder à análise dos dados, não foi possível inferir quais vetores foram mais prevalentes.
Desse modo, atentamos para a necessidade da feitura de ensaios que definam o mecanismo de trauma implicado nas fraturas do anel pélvico, com objetivo de não somente contemplar pesquisas clínicas sobre o tema, mas também para que possam ser correlacionados os mecanismos e as classificac¸ões das fraturas, a gravidade, a evoluc¸ão, as complicac¸ões e o prognóstico. A relevância desses dados pode nos auxiliar na implantac¸ão de medidas preventivas em saúde pública, principalmente no que concerne à educac¸ão no trânsito e à necessidade de centros de referência e especializac¸ão para tratamento desse tipo de lesão.
As fraturas do Tipo A foram as mais prevalentes nos dois períodos analisados, o que pode ser explicado se admitirmos que esse tipo de lesão não evolui para o óbito, o que permite que todos aqueles com tal diagnóstico sejam incluídos nas bases de dados (p = 0,457). As fraturas classificadas como B apresentaram aumento (p = 0,967) quando comparamos as décadas analisadas, resultado esperado pela melhoria da assistência pré-hospitalar que garante a sobrevida desses pacientes e aumenta, assim, a chegada ao pronto-socorro. Com atendimento intra-hospitalar mais apropriado e aumento da admissão desses doentes, temos o incremento no número de pacientes tratados. No entanto, tais resultados não foram estatisticamente significantes no período analisado.
Apesar da discreta diminuic¸ão no índice de mortalidade na última década (p = 0,396), infere-se que, mesmo sem significância estatística, apesar da política de prevenc¸ão de acidentes, da logística de atendimento e da abordageminicial do paciente politraumatizado, com melhorias estruturais dos veículos e das vias públicas, o ser humano mantém sua busca por superar limites e insiste muitas vezes em arriscar a própria vida e a de outros, o que resulta em acidentes graves e muitas vezes fatais.
Existem limitac¸ões no presente estudo. A falta de padronizac¸ão quanto aos mecanismos de trauma e à classificac¸ão das fraturas nos trabalhos levantados trouxe dificuldades, além da falta de significância estatística dos dados encontrados, apesar de o n usado, traduzido pela homogeneidade da amostra. Também o uso de trabalhos escritos em inglês, português e espanhol, o que poderia afetar o resultado final obtido. Futuros trabalhos semelhantes a este devemlevar isso em considerac¸ão.
Conclusão
Observamos que o perfil epidemiológico das fraturas do anel pélvico nas duas últimas décadas não apresentou modificac¸ões significantes. A tendência crescente de maior acometimento das mulheres, o aumento na média de idade e a diminuic¸ão da mortalidade no período analisado foram os achados observados no nosso estudo, porém sem significância estatítica.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse. Agradecimentos
Agradecemos ao Prof. Dr. Walter Riccioli Junior, Dr. Daniel Daniachi e Dr. Marcelo Queiroz, assistentes do Grupo de Cirurgia de Quadril da IMSCSP, pela feitura de cirurgias correlatas ao tema, que instigaram tal linha de pesquisa.
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