SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO - PARTE II (TRATAMENTO)

a Serviço de Cirurgia da Mão e dos Membros Superiores, Cirurgias dos Nervos Periféricos, Hospital Lapeyronie, Centro Hospitalar Universitário, Montpellier, França
b Serviço de Cirurgia da Mão, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
c Serviço de Cirurgia da Mão, Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Porto Alegre, RS, Brasi

A primeira secção do ligamento anular anterior do carpo é atribuída por Amadio,1 ortopedista canadense, a Herbert Peter H. Galloway, que fez, em 11 de março de 1924, uma exploração do nervo mediano ao túnel do carpo por uma incisão de 2,5 cm distal e 5 cm proximal da dobra de flexão do punho em um paciente com atrofia tenariana e anestesia do indicador e do polegar após uma compressão do punho. Apesar da recuperação da sensibilidade do indicador, a paciente desenvolveu uma contratura dolorosa em flexão do punho relacionada inicialmente a um neuroma do ramo cutâneo palmar do nervo mediano.

Tratamento

Tratamento conservador

Existe um nível suficiente de evidências sobre a eficácia de injeção de corticoide, imobilização por órteses e corticoterapia via oral. Outros tratamentos (ultrassom, laser, diuréticos, vitaminoterapia B6, perda de peso) são controversos. Não existe recomendaç ões com comprovação científica, nem consensos na literatura sobre a estratégia a adotar. 2,3

Injeção local de corticoide

A ação é a redução do volume tenossinovial e um efeito direto sobre o nervo mediano. O principal risco é a lesão do nervo mediano, muito dolorosa, com sensação de choque elétrico e risco de déficit neurológico e dores persistentes. Outra complicação é o risco de ruptura do tendão.

Usamos um ponto de injeção de 4 cm proximal à prega de flexão do punho a meio caminho entre o tendão do palmar longo (PL) e o flexor ulnar do carpo (FUC), o qual é a extensão do eixo do quarto dedo. Após antissepsia local, a agulha é colocada oblíqua e lentamente a 45 ? do túnel do carpo. Não deve haver qualquer resistência anormal. Com a outra mão verifica--se se a agulha não está na região intratendínea e mobiliza os dedos passivamente. Em seguida injeta-se lentamente. Uma reação dolorosa e transitória pode ocorrer dentro de horas após a injeção.

A injeção entre o flexor radial do carpo (FRC) e o PL é causa da lesão ao nervo mediano, dada a posição do nervo. Dreano et al. 4 a fizeram no lado ulnar do PL. Dubert e Racasan 5 relataram as medidas do nervo mediano com os tendões do PL, do FRC e do FUC, 1 cm a montante da prega de flexão do punho, e identificaram uma zona de risco situada a 1 cm de cada lado do tendão PL. Eles aconselham injetar através do FRC em um ângulo de 45 ? distal e 45 ? ulnar. Não existe diferença entre uma injeção de 1 a 4 cm proximal e uma injeção na prega de flexão do punho. 6

O alívio é observado após alguns dias a duas-três semanas da aplicação. A injeção local de corticosteroides tem uma eficácia significativamente melhor do que a injeção de placebo em um mês e mais prolongada do que a corticoterapia via oral em dois a três meses.7 Um alívio temporário após a injeção de corticoide local é um bom prognóstico para o tratamento cirúrgico. 8 Duas injeç ões não têm mais eficácia do que uma só. Mais de três injeç ões não é aconselhado. O tempo mínimo recomendado entre duas injeç ões é de um mês. Diabetes mellitus é uma contraindicação. Na SCC intermitente não deficitária, Agarwal et al. 9encontraram 93,7% de melhoria clínica e na eletroneuromiografia (ENMG) em três meses, 79% em 16 meses, com 50% de normalização ENMG. Gelbermann et al., 10 em uma série de pacientes com ou sem déficit, tratados por infiltração e órtese por três semanas seguidas entre seis e 26 meses, encontraram apenas 22% de ausência dos sintomas no recuo máximo. Os critérios de bom prognóstico são: sintomas por menos de um ano e ausência de déficit motor ou sensorial.

Órtese de imobilização noturna com o punho em posição neutra

Foi demonstrado que a pressão no túnel do carpo aumenta com a extensão e a flexão do punho. 11,12A posição do punho com a tala deve estar em estrita posição neutra rara para diminuir a pressão intracanalicular. A órtese sob medida pode ser feita e adaptada de acordo com as patologias coexistentes (e.g. rizartrose). O resultado desse tratamento parece no máximo equivalente à injeção de corticosteroides. 13 Stutzmann et al. 14 encontraram alívio na STC moderada em 81% dos casos em três anos. A duração do tratamento é de três semanas a três meses. A órtese pode ser associada com a infiltração.

Modificação das medidas mecânicas e ergonômicas

A redução, pelo menos temporária, da atividade permite muitas vezes um alívio, particularmente no caso de SCC nos homens após excesso de trabalho manual.

Em teclados ergonômicos, nenhuma diferença significativa foi encontrada em termos de melhoria dos sintomas e das anomalias à ENMG com teclados tradicionais dos pacientes com SCC provada.1

Tratamento cirúrgico

O princípio é obter a diminuição da pressão intratúnel pelo aumento do volume do túnel do carpo, por causa da secção do retináculo dos flexores (RF). O procedimento é feito sob anestesia locorregional ou local, em princípio em regime ambulatorial, frequentemente sob torniquete. O procedimento é, em princípio, unilateral. Três técnicas são atualmente usadas:

procedimento aberto;
As técnicas conhecidas como miniopen;
As técnicas endoscópicas.
Deve-se ter cuidado para não colocar o nervo mediano na extensão da cicatriz da incisão para minimizar as aderências epineurais pós-operatórias.

Anestesia e cirurgia do túnel do carpo

A cirurgia do túnel do carpo pode ser feita sob anestesia local, locorregional ou geral. Em caso de anestesia local, a tolerância ao torniquete é o principal fator limitante. Quanto à anestesia locorregional pelo bloqueio dos troncos mediano, ulnar e musculocutâneo, a tolerância dos bloqueios parece pior no punho do que no canal braquial. 16

A infiltração do túnel do carpo associada com a do tecido subcutâneo ao nível da incisão 17 alivia mais o paciente durante e no pós-operatório do que a infiltração subcutânea somente. 18O torniquete é inflado após a injeção. A epinefrina evitaria o torniquete.

Para a cirurgia endoscópica, bloqueios tronculares distais mediano, ulnar e musculocutâneo 6 cm a montante da prega de flexão do punho podem evitar a infiltração de partes moles e interferir consideravelmente na endoscopia. Segundo Delaunay e Chelly, 19 depois de 10 minutos, 9% e 32% dos pacientes necessitaram de anestesia adicional no nível dos nervos mediano e ulnar. Nenhum déficit neurológico parcial ou total foi constatado no pós-operatório.

Técnica aberta

É a mais antiga. A incisão de 3-4 cm se estende da prega de flexão do punho, no prolongamento da borda radial do quarto dedo, à linha cardinal de Kaplan. A almofada de gordura da região hipotênar 20 é interposta no fim da cirurgia entre a pele e o RF. Em seguida, a aponeurose palmar média é incisada radialmente. A dissecção subcutânea, para preservar os ramos sensitivos suscetíveis de criar dores pós-operatórias, não demonstrou a sua superioridade em relação a uma incisão com um bisturi diretamente no RF. 21 A hemostasia por coagulação bipolar é uma demanda.

O RF é exposto com afastadores. As pinças de dissecação identificam o hâmulo do hamato. O RF é então incisado na sua parte média no lado ulnar do eixo no quarto dedo e deixa uma margem ulnar para limitar a subluxação dos flexores. A secção do RF continua cautelosamente distal até a arcada palmar superficial e a anastomose mediana-ulnar. Proximalmente, o RF é separado profundamente da sinóvia dos flexores com tesouras de dissecção. O conteúdo do túnel do carpo é verificado: anomalia muscular, aspecto da sinóvia. Para visualizar o nervo mediano, deve ser levantada cuidadosamente a borda radial do RF com um afastador. O nervo mediano é o elemento mais superficial e radial. O fechamento da pele é então feito.

Procedimentos associados

Sinovectomia dos flexores: não é mais sistemática ou necessária. A biópsia pode ser justificada em caso de dúvida sobre sinovite secundária. Em caso de necessidade de sinovectomia extensa, a incisão cutânea proximal é estendida à parte distal do antebraço com um afastador na prega de flexão do punho.

Epineurotomia do nervo mediano: não mostrou superioridade 22-24 e não é mais recomendada, mesmo nas formas deficitárias. Uma endoneurólise em uma cirurgia primária não é recomendada, em razão do risco de aderências e de desvascularização. 25,26

Exploração do ramo tenar: a única justificativa na cirurgia primária é em caso de sinovectomia extensa dos flexores por variaç ões anatômicas e em caso de deficiência motora isolada.

Liberação da loja de Guyon em caso de acroparestesia do quinto dedo: na ausência de compressão do nervo ulnar no punho comprovada clinicamente e por ENMG, a liberação do Guyon não é recomendada. As anastomoses ulnar-mediana podem estar implicadas, se não houver compressão do nervo ulnar no cotovelo ou patologia proximal (coluna cervical, medula). A cirurgia do túnel do carpo permite a melhoria dos sintomas. 27 Além disso, após cirurgia endoscópica ou aberta, a pressão na loja de Guyon diminui dois terç os. 28

Reconstrução do RF: o objetivo é reduzir a duração da perda de força após a cirurgia, o risco de subluxação dos flexores dos dedos e as dores em pilar. Várias técnicas foram propostas 29com Z-plastias, VY, incisão em zigue-zague com cúpulas de sutura, aba radial ao pedículo proximal ou plastia Jakab et al. 30 - que é o preferido por Foucher et al. 31 - com suturas de vértice com retalho no pedículo radial distal e outro do pedículo ulnar, plastia e dobramento do RF. Apenas uma publicação metodologicamente satisfatória de pacientes com a síndrome do túnel do carpo bilateral operados de maneira clássica ou com o alongamento do RF não mostrou diferença. 32 Mais recentemente, foi proposto um implante de silicone e polietileno tereftalato (PET) suturado com retalhos do RF. Os autores da comparação de dois grupos de 400 pacientes encontraram uma recuperação mais rápida da força no grupo com implante. 33 Cinco implantes tinham de ser removidos.

Transferência de oposição do polegar - técnica de Camitz: 34 nas formas atróficas, com déficit de oposição, é possível proceder ao mesmo tempo à liberação do nervo mediano e à transferência de oposição. A indicação é rara, pois o flexor curto do polegar recebe inervação ulnar, que, apesar de atrofia tenar evidente, permite oposição suficiente. Se a oposição é insuficiente, o palmar longo prolonga-se por uma parte da aponeurose palmar superficial e pode ser usado como uma transferência sobre o abdutor curto do polegar (APB), tal como foi proposto por Littler e Li. 35.

Técnicas denominadas de miniopen

Miniopen com incisão próximo ao RF: 36,37 a incisão cutânea de 1 a 1,5 cm é feita na parte distal do RF, a partir da linha cardinal de Kaplan, no eixo da borda radial do quarto dedo. O RF é então incisado distalmente de maneira distoproximal com tesoura através dos espaç adores até a sua parte proximal. A série publicada em 2003 não apresenta melhores resultados. 36

Miniopen com incisão na dobra da flexão do punho: não há visualização do RF e da ausência de interposição com risco potencial de lesão iatrogênica e/ou secção incompleta do RF. Paine e Polyzoidis 38usam um "retinaculotomo" para proteger o conteúdo do túnel do carpo. Durandeau39 usa um canal de sonda para tal função e é a técnica de escolha.

Miniopen com bordas duplas: borda distal para ajudar a proteger os elementos neurovasculares. Não existe também a visualização do RF além de sua secção. São citadas as técnicas de Chaise et al. 40 e de Bowers mencionada por Beckenbaugh, 41com a adição da incisão proximal, uma incisão distal, 1 cm distal do hâmulo do hamato com retrator de proteção. Lee e Strickland 42usam um bisturi especial com transiluminação.

Cirurgia endoscópica do túnel do carpo

Foi iniciada no Japão por Okutsu,43 depois nos Estados Unidos por Chow. 44A técnica de Chow envolve duas abordagens cirúrgicas e complicaç ões inerentes à incisão distal têm limitado seu uso, em benefício da técnica de Agee et al., 45 com uma única incisão proximal. Além disso, o fato de colocar o punho em hiperextensão na técnica Chow aumenta consideravelmente a pressão intratúnel, que pode causar compressão aguda do nervo mediano pré-operatória. Exige uma curva de aprendizado mais longa.

Técnica de Agee

A mais empregada, sob anestesia regional, após antissepsia local, com via de abordagem de 1 cm a 0,5 a 1 cm proximal à prega de flexão do punho sobre a borda ulnar do músculo PL. A dissecção subcutânea permite expor a fáscia do antebraço. Deve-se se certificar de estar no espaço extrabursa. A lâmina descartável é lubrificada na sua superfície profunda para facilitar a sua introdução, que é feita no eixo do quarto dedo. A progressão é lenta sob controle endoscópico por meio do deslizamento da lâmina descartável contra a superfície profunda do RF. Se a visualização é imperfeita ou a introdução do instrumento é difícil, o ato deve ser convertido a céu aberto. O paciente deve ser informado sobre a possibilidade de conversão antes do início do procedimento. A progressão para quando a bolsa de gordura distal é vista. A secção do RF começa distalmente nivelada com a bolsa de gordura.

Pós-operatório

A mobilização digital é possível a partir do pós-operatório imediato. Os pontos são removidos a partir do 15 ? dia. As atividades de força são reintroduzidas parcialmente depois de três semanas e completamente depois de seis a oito semanas.

O uso de enfaixamento pós-operatório por duas a três semanas é aconselhado por alguns, com a finalidade de diminuir as dores do tipo pillar pain 46 e proporcionar uma melhoria da cicatrização do RF. Por outro lado, a imobilização pode favorecer as aderências epineurais pós-operatórias. A superioridade dessa imobilização foi demonstrada por Finsen et al. 47 e Bury et al. 48 contrariamente a Chaise. 49

Resultados da cirurgia do túnel do carpo

Evolução favorável

Na grande maioria dos casos, a evolução é favorável, com o desaparecimento da parestesia no pós-operatório (fase precoce de Lundborg). No caso de alteração da bainha de mielina (fase intermediária), parestesia intermitente pode persistir por alguns dias. Se houver um déficit pré-operatório (fase avanç ada), a sensibilidade discriminativa é recuperada em algumas semanas a alguns meses. A depender da gravidade, a disestesia poderá persistir durante todo o tempo de recuperação. Ao contrário, a recuperação motora e da atrofia é aleatória e, em princípio, não observada no paciente idoso. Durante a cicatrização do RF, a dor e o edema na área que foi seccionada regridem em quatro a oito semanas e a recuperação da força leva de dois a três meses.

A licença de trabalho varia de acordo como tipo de atividade e o setor profissional. Em 2001, Chaise et al. 40avaliaram o afastamento do trabalho após a cirurgia do túnel do carpo em duas vias de abordagem, sem endoscopia e com imobilização pós-operatória por 21 dias. Para os desempregados, a média é de 17 dias de afastamento; para os do setor privado, 35; e para os funcionários públicos, 56. Trabalhadores manuais têm licença média do trabalho de 29 dias para os não assalariados, de 42 para o setor privado e 63 para o setor público.

Fatores prognósticos

Em uma análise da literatura, Turner et al. 50verificaram que os piores resultados são observados em casos de:

Diabetes mellitus com polineuropatia, condição geral prejudicada;
Uso de álcool e tabaco;
Normalidade de ENMG pré-operatório;
Doença ocupacional;
Amiotrofia tenariana;
Síndrome de compressão nervosa múltipla.

Comparação de cirurgia a céu aberto, miniopen e cirurgia endoscópica

Tanto as técnicas abertas quanto endoscópica são amplamente usadas. O aumento de volume do túnel do carpo é observado independentemente da técnica de secção do RF. Após a cirurgia a céu aberto, um aumento de volume de 24,2 ± 11,6% foi observado com um deslocamento palmar do conteúdo de 3,5 ± 1,9 mm.51 Após a cirurgia endoscópica, o aumento da área da secção foi estimado em 33 ± 15%. 52

Segurança, eficácia, morbidade, custo e tempo para retornar às atividades pré-operatórias foram comparados. A curva de aprendizagem é mais longa para a cirurgia endoscópica. Além de um ano de pós-operatório, nenhuma diferença foi observada entre as duas técnicas. 53 Ao contrário, um certo número de estudos demonstrou que a cirurgia endoscópica permite uma recuperação funcional mais precoce, especialmente nos primeiros três meses.31,54-57 Dor no local da cirurgia foi menos observada após endoscopia de Atroshi.58,59 Oito estudos de 14 mostraram um retorno mais rápido ao trabalho após endoscopia, com uma diferença de entre seis e 25 dias. 60 Isso, contudo, continua a ser controverso, com estudos que mostram superioridade de uma ou outra técnica. 61

Para comparação endoscopia vs miniopen, existem poucos estudos com resultados ou idênticos ou a favor de cirurgia endoscópica em relação à dor pós-operatória. 60 Para Wong et al., 62 a técnica de Lee e Strickland 42 parece dar menos dor pós-operatória do que a técnica endoscópica de Chow.

Na comparação da cirurgia convencional com a miniopen, os resultados são pouco conclusivos, com algumas vantagens, em curto prazo, em favor da miniopen. 60 Entretanto, o risco de secção incompleta do RF é aumentado na miniopen. 63

A escolha da cirurgia a ceu aberto, miniopen ou endoscopia depende das escolhas e dos hábitos do cirurgião, 64 da informação do paciente, do tipo de SCC, da sua etiologia e da disponibilidade do equipamento.

Complicações do tratamento cirúrgico da SCC

Devemos distinguir complicaç ões menores de complicaç ões graves.

Complicações menores

Dor neurogênica cicatricial

Quatro ramos nervosos envolvidos na inervação da palma da mão no nível das eminências tenar e hipotenar são considerados em risco na incisão do túnel do carpo. 65 Alguns de seus ramos podem atravessar a linha que passa pela borda radial do quarto dedo. Esses ramos podem ser lesados pela incisão e resultar em dores cicatriciais tipo síndrome neuromatosa.

O ramo cutâneo palmar do nervo mediano; O ramo cutâneo palmar do nervo ulnar, que emerge a inconstantes 4,6 cm a montante do pisiforme;
O nervo de Henlé, nervi vasorum da artéria ulnar, que participa da inervação da eminência hipotenar em 40% dos casos;
Os ramos transversais palmares do nervo ulnar originados na loja de Guyon e que inervam a pele na eminência hipotenar e a palma da mão no território do ramo cutâneo palmar do nervo ulnar e do nervo de Henlé.

Essas dores não são normalmente observadas após a cirurgia endoscópica. Mesmo pela incisão clássica do túnel do carpo recomendada no prolongamento da borda radial do quarto dedo, não há zona de segurança absoluta, dada a sobreposição dos territórios de inervação proximal. 65,66 Ozcanli justifica a miniopen com incisão na parte distal do RF entre o arco palmar superficial e a parte distal do território do ramo cutâneo palmar do nervo mediano, que apresenta menos risco de lesões nas ramificaç ões nervosas superficiais. 67 No entanto, não foi demonstrado que a via de abertura miniopen na parte distal do RF é livre desse tipo de complicação. 36

Pillar pain ou dor na borda ulnar 46

As dores pós-operatórias no nível da eminência hipotenar e por analogia ao nível da eminência tenar são a regra na fase inicial. Há concomitantemente edema em relação ao RF. A persistência clínica sob uma forma problemática de recuperação da atividade com perda de força é felizmente menos frequente (1% a 36% dos casos) 46,68 e pode ser observada independentemente do tipo de cirurgia. 36,68 A dor é relacionada às inserç ões dos músculos tenar e hipotenar das bordas do RF aproximadamente ao nível da articulação piso-triquetral, mesmo com atividades manuais mínimas. A resolução do edema relativo à secção do RF é normalmente concomitante à melhoria da pillar pain. Não tem sido demonstrado que a imobilização pós-operatória previna essa complicação. 47,48 O tratamento compreende nova imobilização, redução das atividades e tratamento sintomático com infiltração de corticoide.

Algoneurodistrofia

Menos comum por causa dos avanços nas técnicas anestésicas e analgésicas. A dor pós-operatória é um fator gerador importante. As formas mais graves podem ser associadas à contusão ou à compressão aguda do nervo mediano transoperatório.

Instabilidade dos tendões flexores ulnares por meio da secção do RF

É marcada por uma forte dor na borda ulnar do túnel do carpo, que retorna para o antebraço no trajeto do flexor ulnar dos dedos. A secção do RF que deixa um retalho sobre o hâmulo do hamato reduz a frequência. A persistência é rara. É excepcionalmente observada após a cirurgia endoscópica por causa do tamanho do endoscópio e deixa uma borda do RF no lado ulnar. Uma reconstrução do RF permite teoricamente evitar o processo.

Complicações mais graves

Essas complicaç ões são raras, mas graves. Ainda mais que essa cirurgia é, na mente da população atual, associada a resultados muito satisfatórios. Em uma revisão da literatura de 1966 a 2001 para a cirurgia a céu aberto e de 1989 a 2001 para a endoscópica, Benson et al. 69 encontraram 0,49% de complicaç ões graves para a cirurgia aberta e 0,19% para a endoscópica. Deve insistir-se na prevenção, especialmente na cirurgia endoscópica ou miniopen.

Nervosas: neuropraxia transitória (1,45% após endoscopia e 0,5% após cirurgia a céu aberto), a secção parcial ou completa dos nervos medianos ou ulnar (0,14% para endoscopia e 0,11% na aberta) ou seus ramos (0,03% na endoscopia e 0,39% na aberta). 69 Citamos particularmente as lesões do nervo digital palmar comum do terceiro espaço e do ramo comunicante entre nervo digital palmar comum dos terceiro e quarto espaç os, que podem ser lesados na cirurgia endoscópica em duas vias de incisão ou miniopen. O ramo anastomosado situa-se entre 2,3 e 10 mm da borda distal do RF. 70 Em caso de secção do nervo parcial ou total, o resultado do tratamento cirúrgico, que deve ser precoce, é incompleto, com algumas dores residuais severas e definitivas.

Lesão da arcada vascular superficial

É relatada em 0,02% dos casos. 69A arcada vascular superficial é próxima da borda distal do RF. Ambos os métodos permitem identificar sua projeção cutânea.

Linha cardinal de Kaplan: descrita por Kaplan em 1953, a partir do ponto mais profundo da primeira comissura, dirige-se para o lado ulnar da mão paralelamente à prega palmar proximal. O arco palmar superficial se situa no mínimo a 7 mm da linha de Kaplan no eixo da borda radial do quarto dedo. 71O ponto de penetração muscular do ramo tenar se situa entre 0,1 e 1,5 cm proximal ao longo da projeção da borda radial terceiro dedo.

Marcas de Cobb: permitem melhor localizar o hâmulo do hamato, 72 uma vez que não dependem de eventual rigidez trapeziometacarpal. O hâmulo está no ponto de interseção de duas linhas: uma do pisiforme à prega palmar proximal em relação ao eixo do index e outra que une o meio da base do quarto dedo e a união do terço médio - terço medial da dobra de flexão do punho. A arcada palmar superficial é 2,7 cm em média (1,8 a 4,5 cm) distal do hâmulo.

Secção dos tendões flexores dos dedos.

Tem sido relatada após a cirurgia endoscópica (0,008%). 69

Informação aos pacientes

É o cirurgião que deve provar que realmente informou seu paciente. Uma informação pré-operatória é legalmente indispensável, mesmo se é mal retida pelo paciente. 73 Pode ser oral, mas é difícil de comprovar. A melhor forma é oral e escrita com formulário de informação e consentimento com as complicaç ões, mesmo que excepcionais. Um resumo dos elementos-chave inclusos foi proposto por Goubier et al. 74Em 2000, Julliard 75 observou que quase três quartos dos processos foram consecutivos e um quarto dos procedimentos foi mal justificado por falhas técnicas: secção do nervo, infecção, reintervenção inútil etc.

Indicação terapêutica na SCC

SCC aguda

Pós-traumática: essencialmente depois de fratura do rádio distal ou luxação perilunar do carpo. Devemos distinguir uma compressão que se agrava progressivamente de uma contusão com sintomas emblemáticos e pouco edema, que não é, em princípio, de tratamento cirúrgico. Em caso de compressão sem sinal deficitário, a redução urgente do deslocamento muitas vezes é o suficiente para regressão dos sintomas e da compressão. Em caso de forma deficitária ou edema importante, o tratamento cirúrgico urgente é necessário. Há espaço para cirurgia a céu aberto.

Não traumática: o tratamento cirúrgico urgente é necessário.

SCC subaguda ou crônica

O tratamento não cirúrgico é indicado de primeira intenção em formas precoces. Em formas intermediárias, com acroparestesias noturnas e diurnas, sua eficácia será reduzida e o risco evolutivo para uma forma deficitária é importante. Tratamento médico primário ou tratamento cirúrgico conjunto podem ser propostos em função do contexto.

Em formas resistentes ao tratamento conservador e formas avanç adas deficitárias, o tratamento recomendado é cirúrgico. As contraindicaç ões à cirurgia endoscópica compreendem: 76

Forma motora isolada;
Túnel do carpo aguda;
Patologia sinovial hipertrófica que necessita de uma sinovectomia extensa, lesão tumoral intracanalicular;
Má visibilidade;
Cirurgia de revisão;
Forma deficitária em caso de punho pequeno (risco de hipertensão pré-operatória). Persistência de sintomas, recidiva ou novos sintomas

Em uma análise recente das causas de cirurgia de reintervenção em 200 casos operados durante de 26 meses, Stutz et al. 77 encontraram em 54% uma secção incompleta do retináculo dos flexores, em 32% uma fibrose perineural (aderência à cicatriz anterior em 23% e fibrose circunferencial em 9%) e em 6% uma lesão iatrogênica do nervo.

Na ausência de uma causa proximal, três quadros clínicos podem justificar uma reintervenção após cirurgia SCC, cuja frequência varia, de acordo com os autores, de 0,3% a 12%. 78

Persistência dos sintomas: é a complicação mais comum após a cirurgia da SCC, principalmente por causa de uma secção incompleta do retináculo dos flexores, mais frequentemente na porção distal. Para De Smet, 79 a secção incompleta do RF a esse nível é responsável pela persistência do teste de Phalen positivo no período pós-operatório imediato, a ausência de intervalo livre, a persistência dos sintomas e testes de provocação positivos. Anomalias ENMG podem persistir apesar de uma liberação efetiva, mas normalização ENMG elimina uma persistência de compressão. Uma cirurgia de reintervenção a céu aberto é justificada em princípio.

Recidiva dos sintomas: depois de um intervalo livre de vários meses (arbitrariamente de três), os sintomas podem reaparecer no momento de um traumatismo (fratura do punho ou de ambos os ossos do antebraç o), de uma crise inflamatória (tenossinovite dos flexores), após cicatrização e reconstrução do RF ou depois do aprisionamento progressivo do nervo mediano em uma cicatriz fibrosa perineural, responsável por uma síndrome de aderências ou "neuropatia de traç ão" de Hunter.80 É somente essa última etiologia que Wulle81 considera como uma "recidiva real". Além da recorrência dos sintomas, um exame clínico positivo pode sugerir uma síndrome de aderências epineural. A ENMG pode ser alterada novamente. Procedimentos associados com uma nova liberação do nervo para restaurar os planos de deslizamento entre o nervo mediano e sua área são muitas vezes necessários, como, por exemplo, retalho sinovial, 81 retalho de gordura hipotenar, 73 retalho pediculado, 82 biomateriais 33 ou material para prevenir as aderências. 78

Aparecimento de novos sintomas: são principalmente secundários a lesões iatrogênicas que ocorreram no curso da liberação do túnel do carpo. Elas podem ser nervosas (tronco do nervo mediano, ramo tenar, nervos digitais palmares, ramo cutâneo palmar) ou tendinosas. Podem ocorrer isoladamente ou em associação com um dos dois quadros clínicos anteriores. A reparação nervosa dos ramos terminais tem como objetivo a recuperação da sensibilidade e a diminuição das dores neurogênicas. Em caso de neuroma do ramo cutâneo palmar, uma dessensibilização é indicada e em caso de falha, seu enclausuramento. A reparação do ramo tenar será indicada por alteração funcional, o potencial de regeneração e o local lesionado.

Considerações finais

O conhecimento sobre a clínica dos sintomas é decisivo para feitura do tratamento mais adequado, principalmente nos casos de estabelecer urgência ou não da cirurgia e tratamento pós-operatório. Além disso, alguns tratamentos clínicos, como a injeção de corticoide, quando apresentam repostas positivas, podem determinar o prognóstico para o tratamento cirúrgico e confirmar, assim, a possibilidade de associação de tratamentos para um melhor resultado no paciente tendo em vista suas comorbidades. Entretanto, muitos procedimentos podem acarretar complicaç ões; entre as menores, a dor neurogênica cicatricial e a pillar pain são as mais comuns; já as maiores, apesar de mais graves, são felizmente mais raras. Assim, a decisão de como proceder após o diagnóstico é responsabilidade tanto do médico, ao definir as melhores opç ões de tratamento, como do paciente, que deve estar ciente de todas as complicaç ões possíveis do tratamento escolhido.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse