Universidade do Porto, Faculdade de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Porto, Portugal
Introdução
Com base na taxa de revisão, a artroplastia total do joelho (ATJ) é considerada um procedimento ortopédico bem-sucedido no tratamento de doenc¸a articular degenerativa. Esse é um dos procedimentos musculoesqueléticos mais regularmente feitos, restaurando, na maioria dos casos, um importante grau de funcionalidade em joelhos artríticos. É previsto que o número de ATJs aumente no futuro, dado o crescimento estimado da populac¸ão e da longevidade. Portanto, o aperfeic¸oamento da técnica cirúrgica é de suma importância, uma vez que os erros na colocac¸ão dos componentes podem estar associados a uma menor funcionalidade da articulac¸ão e ao comprometimento do desempenho em longo prazo.1,2
Nos últimos anos, deu-se maior atenc¸ão à influência do alinhamento dos membros e da posic¸ão dos componentes sobre a longevidade e os resultados após ATJ, analisando-se a sobrevivência e o desempenho pós-operatório do procedimento.3–5 O alinhamento mecânico neutro é crucial para o sucesso global da técnica cirúrgica.2,6 Consequentemente, o desalinhamento dos componentes femoral e tibial continua a ser bastante preocupante, uma vez que desvios superiores a 3? em varo/valgo no eixo mecânico têm sido relacionados à má sobrevivência devido ao desgaste acelerado que resulta de estresses anormais nas superfícies de carga. Consequentemente, os componentes tibiais e femorais devem ser colocados da forma mais precisa possível; a prevenc¸ão do desalinhamento pode revelar-se com bom custo-benefício.
Dito isso, surgiram dois avanc¸os tecnológicos que tiveram como objetivo melhorar a probabilidade de se alcanc¸ar um alinhamento neutro na ATJ: a navegac¸ão assistida por computador e a instrumentac¸ão personalizada para cada paciente (IPP).7 Recentemente, vários estudos comparativos e ensaios clínicos randomizados compararam a IPP com a instrumentac¸ão padrão (IP). No entanto, não está claro até que ponto esses estudos comprovam as vantagens potenciais da IPP.8–10 Portanto, o objetivo do presente estudo foi fazer uma revisão da evidência atual e comparar IPP e IP com relac¸ão ao alinhamento, ao custo-eficácia e à avaliac¸ão funcional pós- -operatória. As informac¸ões existentes relativas à navegac¸ão assistida por computador não foram avaliadas nesta revisão. IPP
Com vistas a melhorar os resultados da cirurgia, o processo de fabricac¸ão de implantes de joelho tem evoluído ao longo dos anos. Atualmente, essa evoluc¸ão envolve abordagens personalizadas para cada paciente. O objetivo é obter o posicionamento mais preciso para os componentes tibial e femoral.3,11 Essa tecnologia usa a gerac¸ão de uma imagem pré- -operatória (normalmente tomografia computadorizada [TC] ou ressonância magnética [RM]) do joelho, além de imagens do quadril e do tornozelo, para a avaliac¸ão global do alinhamento do membro. Subsequentemente, um software gera um modelo tridimensional (3 D) ideal da anatomia do membro inferior do paciente, permitindo que os pontos anatômicos do joelho sejam facilmente identificados; além disso, modelos 3 D dos componentes femoral e tibial são criados com tamanho, posic¸ão e alinhamento ideais. Um planejamento pré-operatório com ressecc¸ões ósseas é proposto e fornecido ao cirurgião, que avalia o planejamento 3 D do implante de joelho com as ressecc¸ões ósseas propostas e com os implantes finais posicionados. Nesse momento, o cirurgião deve aprovar ou revisar o planejamento pré-operatório, ajustando a ressecc¸ão óssea conforme necessário. Uma vez que o planejamento seja aprovado, o fabricante produz, geralmente em três semanas, um conjunto de blocos de corte personalizados, individualizados para a anatomia nativa do paciente.1,3 Espera-se que os gabaritos de corte não apenas determinem a correta orientac¸ão coronal, mas também definam a profundidade da ressecc¸ão femoral e tibial, a posic¸ão anteroposterior, a rotac¸ão e a inclinac¸ão com base no protótipo pré-operatório.
Com a implantac¸ão da IPP, alterac¸ões na programac¸ão pré-operatória são inevitáveis: primeiro, o processo de planejamento deve ser antecipado, já que, como mencionado anteriormente, a fabricac¸ão dos blocos de corte requer pelo menos três semanas. Em segundo lugar, os estudos de imagem 3 D pré-operatórios, obrigatórios nessa técnica, não eram normalmente feitos nas ATJs convencionais. Por fim, o fabricante e o cirurgião devem trabalhar em conjunto na elaborac¸ão e aprovac¸ão do plano pré-operatório, para garantir que as guias estejam disponíveis no momento do procedimento.7,12 A IPP foi projetada para alcanc¸ar uma maior taxa de sucesso em ATJ e diminuir as probabilidades de revisão. São vários os benefícios previstos dessa tecnologia, fazendo com que todo o procedimento seja mais eficiente e com melhor custo- -benefício.7,13,14
Em primeiro lugar, como a tecnologia personalizada ao paciente é potencialmente mais precisa e exata, espera-se que a reduc¸ão no número de valores extremos seja significativa e que o alinhamento pós-operatório neutro seja mais reprodutível com o uso de gabaritos específicos para cada paciente em comparac¸ão com as técnicas de alinhamento padrão.12 Em segundo lugar, o cirurgião tem acesso a dados pré-operatórios de tamanho e localizac¸ão das ressecc¸ões ósseas, bem como informac¸ões sobre o dimensionamento e rotac¸ão do implante. Assim, é possível determinar intraoperativamente se a cirurgia transcorre conforme esperado.Em terceiro lugar, como são necessárias menos bandejas de instrumentos por procedimento, os custos de esterilizac¸ão serão menores.12,15 Em quarto lugar, espera-se que cirurgia seja mais eficiente, com reduc¸ão do tempo cirúrgico, uma vez que diferentes etapas já foram feitas, o que minimiza também a tomada de decisão intraoperatória.11,12,16 Finalmente, por não exigir o uso de hastes intramedulares para determinar o alinhamento, a IPP evita a violac¸ão do canal intramedular, que pode levar a diminuic¸ão da embolia gordurosa e da perda sanguínea perioperatória.14,17
Apesar dos vários benefícios cirúrgicos potenciais do uso de blocos de corte personalizados para cada paciente, a literatura não apresenta dados de longo prazo sobre a longevidade do implante para validar seu uso. A questão de as vantagens superarem as desvantagens ainda é controversa.3,16,17 Como uma TC pré-operatória é necessária, a exposic¸ão à radiac¸ão é maior. Além disso, não está claro se a reduc¸ão de custos esperada compensa os custos dos estudos pré-operatórios e de fabricac¸ão do material.15,17 Ademais, cirurgias podem ser adiadas devido à quantidade substancial de tempo necessária para se obterem as imagens pré-operatórias adequadas, formular o planejamento intraoperatório e fabricar os blocos de corte. Por fim, determinou-se que a precisão dos pontos de referência anatômicos é crucial à exatidão final da técnica. A existência de deformidades que possam interferir com a exatidão da TC ou RM possivelmente levarão a um modelo 3 D comprometido. Métodos
Fez-se uma revisão da literatura relacionada ao uso de IPP em ATJs com o uso da base de dados PubMed, em 25 de setembro de 2015, com os seguintes termos: “total knee arthroplasty/instrumentation” AND “patient specific” OR “patient matched”. A pesquisa bibliográfica identificou 100 estudos, limitados a 31 com base nos seguintes critérios de inclusão: (1) comparac¸ão de pacientes submetidos a ATJ com IPP e aqueles submetidos a ATJ com instrumentac¸ão convencional; (2) feito in vivo; (3) avaliac¸ão do alinhamento do componente coronal, sagital ou rotacional pós-operatório, tempo operatório, custo e/ou escore de func¸ão. Foram excluídos artigos de revisão, editoriais e descric¸ões técnicas. Também foram excluídos os estudos que não atendessem aos critérios ou que não abordassem o objetivo da presente revisão, bem como estudos publicados antes de 2010 ou em outro idioma que não o inglês. Os autores não pesquisaram as referências bibliográ- ficas dos estudos selecionados.
Resultados
Os resultados principais estão resumidos na tabela 1. Alinhamento
A obtenc¸ão do alinhamento mais exato possível no momento da conclusão da ATJ tem sido a principal meta cirúrgica do procedimento; várias publicac¸ões demonstraram melhor longevidade quando esse resultado é obtido. Pelo menos teoricamente, acredita-se que blocos de corte personalizados para cada paciente melhorem a precisão do alinhamento dos membros, guiando os cortes cruciais em direc¸ão à posic¸ão hipoteticamente ideal para cada paciente. Apesar do grande debate sobre a utilidade dos instrumentos, estudos que compararam o benefício do novo sistema IPP mecanicamente alinhado com o do procedimento padrão validaram a precisão cirúrgica da técnica até o momento.
Quatro ensaios clínicos randomizados (ECR) relataram resultados que validam o uso da IPP. Com relac¸ão à obtenc¸ão de alinhamento mecânico mais próximo do neutro, Noble et al.12 indicaram preferência pela IPP em relac¸ão à IP (1,7? vs. 2,8?; p = 0,03). Chareancholvanich et al.11 e Vundelinckx et al.3 não relataram diferenc¸as no alinhamento mecânico, mas o primeiro estudo apontou uma melhoria no alinhamento do componente tibial fronta, estando a IPP mais próxima do neutro (89,8? vs. 90,5?; p = 0,03), enquanto o segundo estudo apontou que a IPP foi mais precisa em reproduzir a inclinac¸ão tibial posterior desejada (2,9? vs. 5,0?; p = 0,0008). Silva et al.18 estudaram o alinhamento rotacional e assumiram que há uma menor probabilidade de má rotac¸ão interna do componente tibial com IPP; a IP apresenta maior dispersão e amplitude da rotac¸ão do componente tibial em torno da posic¸ão neutra. Vários estudos retrospectivos observaram resultados semelhantes, com melhoria significativa no alinhamento mecânico das extremidades após IPP.2,6,7,19 Renson et al.20 prospectivamente relataram mais valores extremos no que diz respeito ao eixo mecânico com o uso de IP (p = 0,043). Além disso, há relatos de que a posic¸ão em plano frontal19 e o alinhamento rotacional do componente femoral19 foram melhores com IPP.
Embora os proponentes da IPP afirmem que ela melhora o alinhamento, outros ensaios comparativos bem concebidos não indicaram melhoria no alinhamento. Esses autores não foram capazes de demonstrar melhoria com IPP, mas a técnica personalizada não foi pior do que a IP. A exatidão entre as ATJs executadas com IPP e aquelas feitas com IP foi considerada comparável. Um ensaio controlado e randomizado conduzido por Roh et al.9 não indicou diferenc¸a significativa no alinhamento médio em todos os parâmetros avaliados (eixo mecânico, alinhamento sagital e coronal de cada componente e rotac¸ão do componente femoral) nem na percentagem de valores extremos. Para Nunley et al.,16,21 em um estudo retrospectivo, ambos os grupos apresentaram médias do alinhamento coronal dentro dos intervalos aceitos, além de apresentar números equivalentes de valores extremos. Os mesmos resultados foram observados por outros autores.5,10,17,22,23
Por fim, alguns autores concluíram que não apenas não houve melhoria no alinhamento com o uso de IPP, mas também foi observada uma diminuic¸ão da precisão do alinhamento. Num ECR recente, Victor et al.1 compararam IP e IPPs de quatro fornecedores de implantes diferentes: Signature® (Biomet Inc, Warsaw, IN, Estados Unidos), TruMatch® (DePuy Inc, Warsaw, IN, Estados Unidos), Visionaire® (Smith & Nephew Inc, Memphis, TN, Estados Unidos) e Patient-Specific Instruments® (Zimmer Inc, Warsaw, IN, Estados Unidos). O uso de IPP não reduziu o número de valores extremos. Na verdade, os autores encontraram mais valores extremos no alinhamento sagital e coronal do
componente tibial (23% vs. 17%; p = 0,002 e 15% vs. 3%; p = 0,03, respectivamente) com o uso de IPP. Os desvios do alinhamento-alvo entre os subgrupos IPP foram semelhantes, exceto pelo alinhamento sagital do componente femoral, que foi significativamente melhor no subgrupo IPP no qual foi usado o sistema Visionaire® (p = 0,02) e apresentaram menos valores extremos (p = 0,001). No entanto, o mesmo sistema apresentou mais valores extremos no alinhamento coronal (p = 0,04). Em ECRs mais recentes, em que ambos avaliaram o sistema TruMatch® (DePuy Inc, Warsaw, IN, Estados Unidos), Hamilton e Parks. 15 mostraram melhoria na inclinac¸ão tibial posterior em casos em que foram usados IP (p = 0,001). Woolson et al.8 relataram um aumento significativo do número de valores extremos para o mesmo parâmetro no grupo que usou IPP. Adicionalmente, em um ECR, Kotela et al.24 observaram um aumento no número de valores extremos no componente tibial coronal com IPP. De modo semelhante, Stronach et al.25 avaliaram retrospectivamente dados que indicaram uma diminuic¸ão da precisão na inclinac¸ão tibial com o uso de IPP (38% IPP vs. 61% IP, p = 0,01). Com base nesses resultados, os autores não endossaram o uso dessa nova tecnologia para ATJ. Relac¸ão custo-eficácia
Outra fonte de conflito associada à implantac¸ão de IPP é se essa técnica será rentável ou não. Considerando que o consenso indica que a IPP é comparável a IP, resultados equivalentes com tecnologia mais cara não se enquadram no paradigma atual de custo-eficácia. Múltiplos fatores desempenham um papel substancial na eficiência geral e na economia da ATJ. As vantagens apontadas pelos defensores da IPP quanto ao tempo de cirurgia, o número de bandejas instrumentais usadas e necessidade de adotar mudanc¸as podem servir de apoio a uma diminuic¸ão cumulativa no uso de recursos. Atualmente, a ATJ representa uma despesa grande no orc¸amento de saúde e qualquer reduc¸ão nas despesas acarretadas por essa cirurgia é de particular interesse se considerarmos a atual situac¸ão econômica da saúde. Tempo de operac¸ão
Foram descritas diminuic¸ões no tempo cirúrgico com o uso da IPP, o que permitiu maior eficiência geral do procedimento e melhor relac¸ão custo-eficácia na ATJ. Ainda assim, tais resultados não foram unanimemente observados. Existem dados de ECRs que demonstram uma reduc¸ão do tempo de cirurgia com o sistema IPP. Chareancholvanich et al.11 randomizaram 80 pacientes submetidos a ATJ com IPP ou IP e relataram que essa nova tecnologia reduziu o tempo cirúrgico pele a pele em uma média de 5,1 min (p = 0,019). Além disso, resultados comparáveis foram relatados por Boonen et al.,14 tendo a cirurgia com IPP durado 5 min a menos do que o procedimento com IP (p < 0,001), e por Noble et al.12 (IPP levou 6,7 min a menos; p = 0,048). Renson et al.,20 em um estudo prospectivo, também observaram menor tempo de cirurgia com IPP.
Com o uso de um modelo de custo baseado em atividade, Tibesku et al.13 observaram que os blocos de corte da IPP permitiram um uso mais eficiente do tempo na sala de operac¸ões, o que levou a um aumento das receitas do hospital. Os autores observaram uma reduc¸ão de 10 min no tempo de corte e de 20 min na preparac¸ão da sala de cirurgia, por procedimento. Essa reduc¸ão é explicada pelo uso da guia de implante como uma maneira de reduzir o tempo gasto na determinac¸ão do tamanho do implante durante o procedimento. Ao fazer com que as cirurgias terminem mais cedo, os autores inferem que isso permitiria ao hospital fazer mais procedimentos. Além disso, a economia de custos foi acompanhada pelo custo adicional associado à nova tecnologia. Os custos totais foram quase idênticos: a IPP custou apenas D 59 a mais, o que indica que o aumento teórico da eficiência do procedimento feito com IPP pode compensar seus custos extras, especialmente depois que os cirurgiões ganharem mais experiência.
Em contraste, após uma análise financeira que incorporou o custo da imagem pré-operatória e da guia de corte, bem como o tempo poupado no uso da sala de cirurgia e no processamento de instrumentos, Barrack et al.17 demonstraram que a IPP era realmente mais cara do que a IP. Como resultado da diminuic¸ão do tempo de cirurgia e dos custos de esterilizac¸ão, observou-se uma economia total de US$ 322 por caso com o uso de IPP. No entanto, estima-se que o guia de corte personalizado custe US$ 950 e os custos estimados da RM pré-operatória variem entre US$ 400 e US$ 1250, dependendo do plano de saúde. Concluiu-se que a poupanc¸a decorrente do menor tempo de uso da sala de cirurgia e de processamento dos instrumentos foi superadas pelos custos indiretos exigidos pela IPP. Além disso, três ECRs não mostraram diminuic¸ão do tempo operatório com o uso da IPP. O desfecho primário medido por Hamilton e Parks15 foi tempo cirúrgico total, calculado da incisão inicial da pele até o fim das suturas; 52 pacientes foram randomizados para IPP ou ATJ convencional. Enquanto as cirurgias no grupo IPP duraram em média 61,47 min, o tempo médio para o grupo IP foi de 57,27 min (p = 0,006), com a maior parte da diferenc¸a de tempo ocorrida durante a preparac¸ão do fêmur. De modo semelhante, Roh et al. 9 observaram uma média de 59,4 min para IPP em comparac¸ão com 46,6 min para IP (p < 0,001). Finalmente, Woolson et al.8 também não observaram diferenc¸a entre os grupos. Resultados comparáveis também foram observados por outros autores.22,25,26 Número de bandejas de instrumentos
Espera-se que a IPP reduza o número de bandejas de instrumentos usadas, dada a abolic¸ão de etapas, tais como posicionamento do guia de alinhamento intramedular. Os custos associados com a manutenc¸ão, armazenamento e esterilizac¸ão podem diminuir potencialmente se menos bandejas precisarem ser abertas. Noble et al.12 registraram o número de bandejas de instrumentos abertas para cada caso e demonstram uma reduc¸ão significativa no número de bandejas de instrumentos usados (média de 4,3 vs. 7,5; p < 0,0001). Da mesma forma, Hamilton e Parks.15 relataram um número significativamente maior de bandejas de instrumentos cirúrgicos usadas na IP, em comparac¸ão com as bandejas necessá- rias para IPP (média de 7,3 vs. 2,5; p < 0,001). Outros autores analisaram essa mesma variável e sustentaram unanimemente a alegac¸ão de que a IPP resulta em um número menor de bandejas de instrumentos.16,17,20 Tibesku et al.,13 em suas análises de custos baseadas na atividade, observaram que a IPP levou ao uso de quatro bandejas a menos do que a IP; estima-se que essa reduc¸ão corresponda a 1.400 bandejas anualmente. Espera-se que tal diminuic¸ão resulte em potenciais reduc¸ões de custos de D160 por procedimento.
Necessidade de aplicar alterac¸ões Uma das vantagens teóricas da IPP é diminuir o tempo operatório pela minimizac¸ão da tomada de decisão intraoperatória e do manuseio de instrumentos. Várias etapas pré-operatórias devem ser completadas meticulosamente para que as guias resultantes sejam precisas. A precisão do planejamento pré- -operatório que acompanha o IPP também foi questionada por diferentes autores.
Recentemente, Ivie et al.,19 em um estudo retrospectivo, relataram que todas as cirurgias prosseguiram sem qualquer necessidade de intervenc¸ão adicional por parte do cirurgião ou mudanc¸a do planejamento cirúrgico pré-operatório, não sendo necessária qualquer conversão para ATJ convencional. Esse achado contradiz outros estudos que observaram alterac¸ões frequentes, conduzidas pelo cirurgião, durante a ATJ com IPP. De acordo com Victor et al.,1 em um estudo randomizado que incluiu quatro sistemas de IPP diferentes, o procedimento de instrumentac¸ão personalizada foi modificado em 28% dos pacientes e abandonado em mais de 20%. A razão mais comum para modificar o uso da IPP foi a necessidade de alterar o tamanho. Roh et al.9 tiveram como objetivo avaliar a confiabilidade da IPP ao investigar, durante o período intraoperatório, se a cirurgia poderia ser completada apenas com esse procedimento. Na verdade, em oito joelhos (16%), o procedimento não poderia ter sido concluído com precisão; assim, a técnica foi abandonada e convertida em IP. Finalmente, Stronach et al.26 demonstraram que o tamanho do componente femoral e tibial foi adequadamente previsto pela IPP em apenas 23% e 47% dos casos, respectivamente.
Avaliac¸ão funcional pós-operatória
É notória a falta de estudos publicados sobre os resultados funcionais e os parâmetros de marcha dos pacientes submetidos a ATJ com IPP. Especialmente após a popularizac¸ão de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, mesmo que a sobrevivência em longo prazo seja pertinente, o alívio precoce da dor e a obtenc¸ão de melhores resultados funcionais tornaram-se cada vez mais importantes para pacientes e cirurgiões. Ainda não se sabe se a IPP melhora, os resultados relacionados com a dor e a func¸ão e a marcha. Por essa razão, alguns autores decidiram medir adequadamente esses parâmetros, para determinar se eles poderiam potencialmente ser melhorados com o uso de IPP.
Quatro dos estudos selecionados abordaram essas questões, resultando em conclusões substancialmente consensuais. Vundelinckx et al.3 fizeram um estudo com um seguimento médio de pouco mais de seis meses, randomizaram 62 pacientes e relataram que a IPP não apresentou ganho de func¸ão em comparac¸ão com a ATJ tradicional. A IPP não apresentou melhores resultados em relac¸ão à dor pós-operatória (medida com a escala visual analógica), satisfac¸ão do paciente, resultado funcional (com base nos escores de Lysholm, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score [KOOS]) e parâmetros de marcha.
Similarmente, Abdel et al.4 conduziram um ensaio clí- nico randomizado com 40 pacientes, avaliando de forma subjetiva e objetiva os resultados funcionais e de marcha no pré-operatório e aos três meses de pós-operatório, usando escores de desfecho relatados pelo paciente (novo Knee Society Score [KSS], KOOS e SF-12) e parâmetros de marcha. Três meses após a cirurgia, quase todos os escores funcionais melhoraram em ambos os grupos em comparac¸ão com período pré-operatório. Entretanto, não foi observada diferenc¸a estatisticamente significativa nos escores funcionais pós-operatórios entre os grupos; o mesmo ocorreu com os parâmetros de marcha analisados. Assim, os autores concordaram que nenhum benefício na dor ou func¸ão precoce e nenhuma melhoria comparativa nos parâmetros da marcha foram conferidos pela IPP em comparac¸ão com a ATJ convencional, conforme avaliado pelo KSS, KOOS e SF-12 e análise de marcha abrangente.
Yaffe et al.,5 após seis meses de acompanhamento de 122 pacientes, também não observaram diferenc¸as na melhoria do KSS ou dos escores de dor entre IPP e IP. Ainda assim, quando comparada com a IP, a IPP apresentou um resultado significativamente maior no subescore de func¸ão do joelho no KSS do período pré-operatório ao período pós-operatório de seis meses. A melhor rotac¸ão e o melhor posicionamento do componente e a maior precisão do tamanho do componente podem ser a explicac¸ão para os resultados. No entanto, por se tratar de um estudo retrospectivo caso-controle, os pacientes não foram randomizados, o que introduziu um potencial viés. De fato, o grupo IPP teve maiores pontuac¸ões pré-operatórias nos escores do joelho, de func¸ão e de dor do que o grupo submetido a cirurgia com IP. Consequentemente, ainda não é possível tirar conclusões firmes a partir desses achados, uma vez que os autores não puderam extrair conclusões definitivas dos escores pós-operatórios brutos, ainda que os grupos fossem semelhantes em relac¸ão ao índice de massa corporal, sexo, idade e diagnóstico pré-operatório.
Mais recentemente, Woolson et al., 8 em um ECR, não relataram diferenc¸a significativa em relac¸ão ao KSS ou escores de funcionalidade.
Discussão
Para ser aceita na prática moderna, uma tecnologia nova deve demonstrar (1) maior eficácia em comparac¸ão com a tnologia existente ou (2) resultados equivalentes com custo reduzido.
Com base em seus dados, alguns autores apresentaram resultados que validam o uso dos blocos de corte customizados.2,7,12,13,19,20 Espera-se que essa tecnologia irá ajudar a restaurar o eixo mecânico com uma precisão potencialmente melhor do que a IP. De fato, nenhum dos estudos selecionados mostrou alinhamento mecânico e femoral inferior com IPP. Resultados controversos foram observados apenas em relac¸ão ao componente tibial.
No entanto, diferentes exemplos demonstraram, no período intraoperatório, um ajuste deficiente da guia; nesses casos, preferiu-se usar IP em vez de aceitar o risco potencial de uma ressecc¸ão indesejável.1,9,26 Esse processo pré-operatório aumenta a complexidade, o tempo, os custos e as etapas no processo de ATJ. Um erro cometido nas etapas iniciais do processo será reproduzido continuamente. Isso levanta a preocupac¸ão de que o tamanho do implante e o alinhamento proposto pela IPP no período pré-operatório podem não ser um reflexo preciso da anatomia do paciente e, portanto, não ser confiáveis. Os cirurgiões devem ser cautelosos e não devem aprovar a tecnologia IPP cegamente, sem dados de apoio. Além disso, alguns autores afirmam que mais tomadas de decisão intraoperatória foram necessárias com o uso da IPP, o que impediu a reduc¸ão no tempo de cirurgia.9,15 Dessa maneira, não houve diferenc¸a no tempo de cirurgia entre os grupos. Tal achado pode ser o resultado do tempo adicional para avaliar cada passo, de ressecc¸ões repetidas regularmente e da rejeic¸ão à aceitac¸ão cega dos cortes propostos, o que impede os autores de fazer os cortes imediatamente após a colocac¸ão das guias cirúrgicas, o que poderia comprometer a precisão do tamanho e do posicionamento dos componentes. No entanto, vários autores acreditam que os gabaritos de corte da IPP levarão a maiores reduc¸ões no tempo de cirurgia à medida que os cirurgiões obtenham mais experiência, uma vez que os estudos atuais foram conduzidos durante a curva de aprendizagem inicial de cirurgiões de alto volume que já haviam feito milhares de ATJs com IP.1,2,16 A falta de experiência com a IPP pode ter sido suficiente para influenciar os resultados. À medida que o volume de operac¸ões aumente, espera-se que os cirurgiões aprimorem a técnica e sejam capazes de fazer menos ajustes, o que reduzirá o tempo cirúrgico com IPP.
Considerac¸ões finais
O valor de qualquer tecnologia médica depende de se ela melhora ou não os resultados clínicos. A IPP oferece inúmeras vantagens teóricas que a tornam uma opc¸ão atraente para ATJ. Como essa tecnologia ainda é um conceito relativamente novo, não é surpreendente que, apesar do aumento no seu uso, a literatura sobre o tema ainda seja limitada. Independentemente de a tecnologia ser considerada aceitável no futuro, o fato é que diferentes estudos assumiram que ambas as técnicas são capazes de restaurar o alinhamento do membro e posicionar os componentes com precisão equivalente. No entanto, embora existam evidências decisivas para validar o uso dessa técnica inovadora, não se demonstrou consistentemente se a IPP é rentável ou se oferece qualquer benefício clínico em relac¸ão aos escores funcionais avaliados. O grande número de ângulos que podem ser medidos para avaliar a eficácia da IPP torna também difícil a comparac¸ão entre os diferentes estudos. Além disso, é possível que um período de acompanhamento de seis meses não seja sensível o suficiente para detectar o efeito da IPP sobre os resultados funcionais e a sobrevivência dos componentes.
A IPP pode ter um papel pequeno e específico em certos casos, como quando o uso de uma haste intra ou extramedular com bloco de corte montado é impossível. Por exemplo, após sequelas pós-traumáticas graves de fraturas distal do fêmur ou da tíbia proximal ou ainda em pacientes com dispositivos intramedulares ou deformidades extra-articulares. Entretanto, dados adicionais que justifiquem o uso da técnica são fundamentais antes de seu uso rotineiro. É possível que surjam conclusões mais precisas. Isso posto, devem ser feitos novos ECRs que comparem os desfechos clí- nicos do IPP com a técnica tradicional, com um período de seguimento pós-operatório mais longo e uma amostra maior, antes que sejam feitas conclusões definitivas sobre a eficácia funcional dessa tecnologia e a potencial aplicabilidade da IPP em situac¸ões especiais.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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