a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A doença de Gorham apresenta-se como uma osteólise idio-pática progressiva de um osso ou ossos adjacentes à volta deum foco, sem respeitar as fronteiras articulares.
Pode afetar qualquer parte do esqueleto. Os locais maisacometidos são o crânio, o ombro e a pélvis.
1A apresentação clínica depende do local envolvido e decor-rem por vezes vários meses/anos até o diagnóstico. Emdeterminados casos, a doença manifesta-se de forma aguda,com dor incapacitante. A primeira manifestação são as fra-turas espontâneas comuns. Noutros pacientes, a doença deGorham apresenta um curso insidioso, com fraqueza muscu-lar progressiva.
Essa doença tem um caráter progressivo na maioria dospacientes e pode, em determinados casos, ser um processoautolimitado. O curso natural dessa patologia geralmente ébenigno e apresenta como complicações eventualmente fataisos derrames pericárdicos e pleurais, quando o mediastino éatingido.
Os exames radiológicos, notadamente raio X (RX), tomo-grafia computorizada (TC) e ressonância magnética (RM),associados a biópsia óssea, são essenciais no diagnóstico dife-rencial dessa patologia rara.
O tratamento médico da doença de Gorham incluiradioterapia, fármacos antiosteoclásticos (bifosfanatos) e ainterferona -2b. As opções cirúrgicas incluem a ressecção dalesão e o preenchimento com enxerto autólogo/heterólogo oureconstrução da articulação com recurso a artroplastias.
Relato do caso
Doente com 48 anos, sexo masculino, etnia branca, antece-dentes de consumo de drogas endovenosas, observado emconsulta externa de ortopedia por coxalgia esquerda, comcinco anos de evolução, com perda progressiva do arco demovimento e capacidade de marcha e necessidade de apoioexterno para deambular. Sem história prévia de traumatismo.
Ao exame objetivo apresentou dor à palpação daregião trocantérica esquerda, bem como durante a rotaçãointerna/externa passiva. Verificou-se, durante os movimentosativos, limitação da flexão (30?) da anca esquerda, bem comorotação interna (10?-15?) e rotação externa (15?-20?). Apresen-tou um Harris Hip Score de 36,65.
Fez RX em carga da bacia (fig. 1), no qual se verificou apa-rente necrose óssea da cabeça e do colo femoral à esquerda.O TC da anca esquerda (figs. 2 A e B) revelou reabsorçãoóssea completa da cabeça e do colo femoral à esquerda.A RMN da anca esquerda (fig. 3) revelou, também, reabsorçãoóssea completa do fêmur proximal, bem como a presença deuma «massa» vascular no espaço articular, com invasão dafossa e da parede superior do acetábulo esquerdo e da asado ilíaco ipsilateral. Ainda fez cintilografia óssea que reveloudestruição da articulação coxo-femoral esquerda, com fixaçãotardia do radiofármaco.
Foi feita uma biópsia dirigida por TC na anca esquerda.O resultado anatomopatológico foi compatível com doença
de Gorham e revelou a presença de vasos de pequeno calibredispersos.
O paciente encontra-se em vigilância na consulta externade ortopedia e foi proposta artroplastia total da anca esquerda.
Discussão
A doença de Gorham, também conhecida como síndromede Gorham-Stout, é uma doença idiopática rara, que secaracteriza por uma extensa perda de matriz óssea, que ésubstituída por tecido fibrótico e canais vasculares/linfáticosproliferativos. Existem aproximadamente 200 casos reporta-dos na literatura.2Foi descrito pela primeira vez em 1838 porJackson3,4um caso de um adulto, sexo masculino, em que severificou reabsorção óssea completa do úmero ao longo de11 anos. Em 1955, Gorham e Stout5definiram essa patologiacomo uma entidade específica, após publicação de revisão de24 casos da doença, e descreveram que «a doença de Gorhamgeralmente está associada a uma angiomatose de vasos san-guíneos e linfáticos».
A maioria dos casos ocorre em crianças ou em adultos commenos de 40 anos. Aproximadamente 60% dos casos ocor-rem em doentes do sexo masculino e não há predisposiçãogenética aparente.6O ombro7,8e a pélvis9são os locais maisafetados por essa síndrome, embora possa afetar qualquerosso.10Quando atinge as costelas, a escápula ou a colunatorácica, pode levar ao aparecimento do quilotórax por inva-são direta de linfangiectasias na cavidade pleural ou viaducto torácico.11Nesses casos, é necessário fazer drenagemcirúrgica. Caso contrário, apresenta uma taxa de morbili-dade/mortalidade elevada.11Contudo, geralmente apresentauma evolução benigna.
De caráter progressivo, embora em determinados casosapresente-se como uma patologia autolimitada, a sua eti-ologia/patofisiologia permanece desconhecida. O processopatológico caracteriza-se pela substituição de osso nor-mal por tecido vascular não neoplásico, de comportamentoagressivo,10,12semelhante a um hemangioma/linfangioma.No estágio precoce da lesão, o osso é reabsorvido e substituídopor tecido conjuntivo fibroso hipervascular e/ou angiomatoso.
Histologicamente verifica-se a presença de vasos com paredefina, que podem ser capilares, sinusoidais ou cavernosos. Emestágios tardios, existe uma destruição progressiva do osso,com aparecimento de tecido fibrótico e osteólise maciça.
A natureza exata do processo patológico não é conhecida.Gorham e Stout5preconizavam que a hiperemia, as alteraçõeslocais de pH e as forças mecânicas eram responsáveis pelaabsorção óssea e excluíam o papel dos osteoclastos. Devlinet al.13sugeriram que a osteólise presente na doença deGorham deve-se a uma atividade aumentada dos osteoclas-tos, mediada por níveis aumentados de interleucina-6 (IL-6).Moller et al.14publicaram seis casos de doença de Gorham, emque os resultados histopatológicos evidenciam um aumentodo número de osteoclastos. Hirayama et al.15sugeriram queo aumento de osteoclastos se deve a uma maior sensibilidadedos precursores a fatores humorais, o que promove a formaçãode osteoclastos e a reabsorção óssea.
As manifestações clínicas são variáveis e dependemdo local atingido. Alguns pacientes apresentam um iníciosúbito de dor e edema da extremidade afetada, enquantooutros apresentam um início insidioso de dor, limitação dosmovimentos e perda progressiva de força muscular. Apesardas deformidades ósseas severas, complicações graves sãoraras. Pode ocorrer paraplegia quando há envolvimento devértebras.16Quando há acometimento do tórax/mediastino,pode-se desenvolver um derrame pleural, com consequenteinsuficiência respiratória, cujo desfecho pode ser fatal.
As análises laboratoriais de rotina não são úteis no diag-nóstico da doença de Gorham. Pode apenas estar elevada a
fosfatase alcalina sérica. Os exames radiológicos, como o RX,o TC e a RMN, são úteis no diagnóstico. A aparência maisdramática da osteólise maciça verifica-se no RX. Resnick18descreveu os achados radiológicos da doença de Gorham. Noestágio inicial da lesão, aparecem focos radioluscentes naregião subcortical/intermedular, semelhantemente à osteopo-rose. Progressivamente verifica-se dissolução/fragmentaçãoe desaparecimento da porção óssea afetada. O restante dotecido ósseo fica «pontiagudo» e é acompanhado de atrofia dostecidos moles. A doença pode-se estender a ossos contíguos enão respeitar a superfície articular como «barreira». A cintilo-grafia demonstra um aumento da vascularidade nos estágiosprecoces e uma área de hipocaptação correspondente ao localde ausência de tecido ósseo em estágios mais tardios.
O diagnóstico da doença de Gorham só pode ser estabe-lecido após a exclusão de outras causas mais comuns deosteólise, como infeção, câncer (primário ou metastático) edoenças endocrinológicas e inflamatórias. Contribui para issoa biópsia (aberta, ecoguiada, guiada por TC), que estabelece odiagnóstico definitivo.
Por causa da sua raridade, não existe um tratamentopadrão para essa patologia. O tratamento médico inclui aradioterapia,20bifosfanatos21e interferona -2b.22A radi-oterapia em doses moderadas (40-45 Gy em duas frações)apresenta bons resultados clínicos, com uma baixa taxa decomplicações.21O tratamento cirúrgico, talvez a modalidadeprincipal, inclui a ressecção da lesão e reconstrução óssea comenxerto ósseo ou artroplastia. O quilotórax é a complicaçãomais grave, quando a doença de Gorham atinge o tórax eé potencialmente ameaçadora da vida. Para essas situaçõesestão reservados procedimentos cirúrgicos como pleurecto-mia, pleurodese e derivação para o ducto torácico.23,24Nessescasos, a radioterapia fica reservada para pacientes que nãotolerem procedimentos invasivos.
Conclusão
A doença de Gorham é uma patologia musculosquelética rara,peculiar, em que o osso afetado virtualmente se desintegra e ésubstituído por tecido conjuntivo fibroso vascular. A etiologiaé especulativa. A apresentação clínica é muito variável e a suahistória natural é de prognóstico imprevisível. Não existe tera-pêutica eficaz estabelecida. A maioria dos pacientes é tratadacom radioterapia e procedimentos cirúrgicos.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Flörchinger A, Böttger E, Claass-Böttger F, Georgi M, Harms J.Gorham-Stout syndrome of the spine Case report and reviewof the literature. Rofo. 1998;168(1):68-76.2. Papadakis SA, Khaldi L, Babourda EC, Papadakis S, MitsitsikasT, Sapkas G. Vanishing bone disease: review and case reports.Orthopedics. 2008;31(3):278.3. Jackson JB. A boneless arm. Boston Med Surg J. 1838;18:368-9.4. Jackson JB. Absorption of the humerus after fracture. BostonMed Surg J. 1872;10:245-7.5. Gorham LW, Stout AP. Massive osteolysis (acute spontaneousabsorption of bone, phantom bone, disappearing bone); itsrelation to hemangiomatosis. J Bone Joint Surg Am.1955;37(5):985-1004.6. Hardegger F, Simpson LA, Segmueller G. The syndrome ofidiopathic osteolysis Classification, review, and case report.J Bone Joint Surg Br. 1985;67(1):88-93.7. Remia LF, Richolt J, Buckley KM, Donovan MJ, Gebhardt MC.Pain and weakness of the shoulder in a 16-year-old boy. ClinOrthop Relat Res. 1998;(347):268-71.8. Bode-Lesniewska B, von Hochstetter A, Exner GU, Hodler J.Gorham-Stout disease of the shoulder girdle andcervico-thoracic spine: fatal course in a 65-year-old woman.Skeletal Radiol. 2002;31(12):724-9.9. Kulenkampff HA, Richter GM, Hasse WE, Adler CP. Massivepelvic osteolysis in the Gorham-Stout syndrome. Int Orthop.1990;14(4):361-6.10. Dickson GR, Hamilton A, Hayes D, Carr KE, Davis R, MollanRA. An investigation of vanishing bone disease. Bone.1990;11(3):205-10.11. Tie ML, Poland GA, Rosenow EC 3rd. Chylothorax in Gorham'ssyndrome. A common complication of a rare disease. Chest.1994;105(1):208-13.12. Pazzaglia UE, Andrini L, Bonato M, Leutner M. Pathologyof disappearing bone disease: a case report withimmunohistochemical study. Int Orthop. 1997;21(5):303-7.13. Devlin RD, Bone HG 3rd, Roodman GD. Interleukin-6: apotential mediator of the massive osteolysis in patients withGorham-Stout disease. J Clin Endocrinol Metab.1996;81(5):1893-7.14. Möller G, Priemel M, Amling M, Werner M, Kuhlmey AS,Delling G. The Gorham-Stout syndrome (Gorham's massiveosteolysis). A report of six cases with histopathologicalfindings. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(3):501-6.15. Hirayama T, Sabokbar A, Itonaga I, Watt-Smith S, AthanasouNA. Cellular and humoral mechanisms of osteoclastformation and bone resorption in Gorham-Stout disease.J Pathol. 2001;195(5):624-30.16. Halliday DR, Dahlin DC, Pugh DG, Young HH. Massiveosteolysis and angiomatosis. Radiology. 1964;82:637-44.17. Kery L, Wouters HW. Massive osteolysis Report of two cases.J Bone Joint Surg Br. 1970;52(3):452-9.18. Resnick D. Osteolysis and chondrolysis. In: Resnick D, editor.Diagnosis of bone and joint disorders. 4thed. Saunders:Philadelphia; 2002. p. 4920-44.19. Spieth ME, Greenspan A, Forrester DM, Ansari AN, Kimura RL,Gleason-Jordan I. Gorham's disease of the radius:radiographic, scintigraphic, and MRI findings with pathologiccorrelation. A case report and review of the literature.Skeletal Radiol. 1997;26(11):659-63.20. Dunbar SF, Rosenberg A, Mankin H, Rosenthal D, Suit HD.Gorham's massive osteolysis: the role of radiation therapyand a review of the literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys.1993;26(3):491-7.21. Hammer F, Kenn W, Wesselmann U, Hofbauer LC, Delling G,Allolio B, et al. Gorham-Stout disease - Stabilization duringbisphosphonate treatment. J Bone Miner Res.2005;20(2):350-3.22. Hagberg H, Lamberg K, Aström G. Alpha-2b interferonand oral clodronate for Gorham's disease. Lancet.1997;350(9094):1822-3.23. Pedicelli G, Mattia P, Zorzoli AA, Sorrone A, De Martino F,Sciotto V. Gorham syndrome. JAMA. 1984;252(11):1449-51.24. Feigl D, Seidel L, Marmor A. Gorham's disease of the claviclewith bilateral pleural effusions. Chest. 1981;79(2):242-4.
