a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado posterior(LCP) é um procedimento conhecido pelos cirurgiões do joelhopela sua complexidade, dificuldade técnica e por seus riscospotenciais de lesão do feixe vásculo-nervoso na fossa poplítea.As técnicas de reconstrução podem ser artroscópicas, abertasou mistas, tipo Inlay. A reconstrução artroscópica é menosagressiva ao paciente, mas apresenta maiores dificuldadestécnicas e riscos.
1Relato do caso
Em 19 de novembro de 2010 o paciente R.J.M. sofreu umacidente automobilístico, com politraumatismo grave, quemotivou sua permanência no Centro de Terapia Intensiva(CTI) por quatro dias. Apresentava como lesões mais signi-ficativas uma fratura multifragmentar da diáfise do fêmuresquerdo, luxação do joelho direito tipo KDIII L (ruptura deligamentos cruzado anterior e posterior associada à lesão docanto póstero-lateral), ruptura do baço e várias escoriações(figs. 1 e 2).
Em 24 de novembro de 2010 foi submetido à osteossínteseintramedular com haste retrógrada no fêmur esquerdo e em1?de dezembro de 2010 a reparo agudo periférico da lesãopóstero-lateral do joelho direito (fig. 3).
Recebeu alta hospitalar em 5 de dezembro de 2010 em boascondições, porém com indicação de reconstrução do LCP, a serfeita em segundo tempo, após a cicatrização da lesão perifé-rica.
Em 2 de março de 2011 foi submetido à reconstrução do LCP,por via artroscópica, com enxerto quádruplo de tendões flexo-res grácil e semitendíneo. No fim da cirurgia, constatou-se alesão da artéria poplítea (AP) devido ao sangramento efusivopelo portal póstero-medial e à ausência de pulso e perfusãodistal no membro operado.
Convocou-se, em regime de emergência, o cirurgião vascu-lar, o qual atendeu prontamente ao chamado e compareceuà sala de operação em aproximadamente 50 minutos. Não sesolicitou exame diagnóstico adicional, devido ao alto grau desuspeição da lesão e à necessidade de intervenção de emer-gência.
O paciente foi colocado em decúbito ventral, submetidoà cirurgia de revascularização com interposição de enxertode veia safena magna, pelo acesso posterior de Trickey.A revascularização foi terminada com cinco horas e 45minutos após o torniquete da cirurgia de reconstruçãoligamentar ser insuflado (tempo total de isquemia do mem-bro) e o paciente foi enviado ao CTI para recuperaçãopós-operatória. Depois de algumas horas, o pacienteretornou ao bloco cirúrgico devido à má perfusão domembro inferior direito, quando foi passado um catetertipo Foghart, e foi submetido à fasciotomia descom-pressiva dos quatro compartimentos da mesma perna.O paciente permaneceu no CTI por mais três dias e recebeualta hospitalar em boas condições após 24 dias.
Decorridos seis meses de reabilitação, o quadro apresentouótima evolução, com recuperação funcional satisfatória e sem
sinais clínicos de instabilidade posterior ou má perfusão distaldo membro acometido.
Discussão
As complicações em cirurgias artroscópicas são raras. Traba-lhos multicêntricos dos anos 1980 constataram incidênciasque variaram de 0,56% a 1,68%. Em 1985, DeLee,2no comandodo comitê de complicações da Associação Norte-Americanade Artroscopia (AANA), coordenou uma pesquisa nacionalcom 118.590 cirurgias artroscópicas em várias articulaçõese observou 930 (0,8%) complicações relatadas. Desses casos,somente nove foram complicações vasculares, todas nojoelho, porém seis resultaram em amputações. Posterior-mente, Small3fez novos trabalhos no mesmo comitê daAANA e constatou uma taxa de complicações de 0,56% a1,68%.
Dessa forma, as complicações vasculares são muito raras,mas potencialmente graves. Dentre todas as cirurgias do joe-lho a reconstrução do LCP e as artroplastias totais são as queoferecem maior risco, pela proximidade entre o instrumen-tal cirúrgico e os vasos poplíteos.1,4Vários trabalhos chamama atenção para os tempos cirúrgicos que oferecem riscos delesão vascular, como a confecção do portal póstero-medial, odebridamento da cápsula posterior e a passagem do guia dotúnel tibial e sua fresagem.
Kieser4demonstrou, em estudos de ressonância magné-tica, que em 93,4% dos pacientes avaliados a AP está localizadalateralmente à linha média do joelho. No restante, localiza-sena área central e nunca medialmente a essa linha. A distân-cia da artéria ao rebordo posterior da tíbia variou de 2,6 mma 9,9 mm. Esses achados confirmam o risco potencial de lesãocom a passagem do fio guia tibial, cuja orientação é discreta-mente lateral.
Em 2004, Barlett et al.,5da Universidade de Melbourne,Austrália, dirigiram um estudo sobre as lesões dos vasos poplí-teos e avaliaram sua incidência, os fatores anatômicos e ainfluência de cirurgias e de traumas prévios no risco dessaslesões durante os procedimentos no joelho. Eles demonstra-ram que, em joelhos normais, em cerca de um terço (23/60)dos casos a AP se aproximou da tíbia com a flexão do joelho.Já em joelhos com lesão do LCP, o mesmo ocorreu em quase79% (11/14). Ressaltaram ainda que lesões ou cirurgias pré-vias com acometimento da cápsula posterior do joelho podemaumentar o risco de lesão inadvertida dos vasos poplíteos,que podem estar aderidos ao tecido cicatricial póstero-lateral.Após a análise cuidadosa do caso aqui relatado, concluiu-seque a laceração da AP ocorreu exatamente no debridamentodo recesso posterior com o shaver, na tentativa de se obter boavisualização do ponto de emergência do túnel tibial.
Matava et al.6estudaram, em cadáveres frescos, as relaçõesanatômicas da AP com a confecção do túnel tibial. Demonstra-ram que o fio guia tibial oferece risco de perfuração em todosos 10 modelos observados, a 0?, 45?e 90?de flexão. Somenteem flexão acima de 100?esse risco diminuiu parcialmente paraseis em 10.
Em 2003, Wu et al.7relataram um caso de oclusão arterialpoplítea aguda durante a reconstrução do LCP, com resoluçãoespontânea em 12 horas.
Em 2005, Makino et al.8descreveram uma ocorrência delaceração da AP, com necessidade de reparo vascular, queapresentou boa evolução.
Nemani et al.9referiram um caso de laceração da veiapoplítea e ressaltaram algumas sugestões para se evitar talocorrência, tais como: manter a artrobomba com uma pressãomais baixa, para evitar a proximidade com os vasos poplíteos;usar dispositivos de bloqueio do fio-guia tibial, para evitar oseu avanço além dos limites da tíbia posteriormente; e usarradioscopia durante a passagem do guia e da fresagem dotúnel tibial.
O prognóstico da lesão da AP depende diretamente dotempo de isquemia e da magnitude do trauma de partes moles.Quando o paciente for revascularizado em menos de seis horase não ocorrer trauma musculoesquelético significativo, o riscode amputação passa a ser mínimo, como observado por Khanet al.10em 2011. Como o paciente em questão foi prontamenteatendido pelo cirurgião vascular, o tempo total de isquemia decinco horas e 45 minutos foi fundamental na boa evolução doquadro.
Apesar de rara, a lesão de AP pode colocar o membroinferior e a própria vida do paciente em risco. Os cuida-dos intraoperatórios devem ser minuciosamente observados,com instrumental seguro, assistência por radioscopia e sem-pre com a presença de um cirurgião vascular preparado parao reparo ou enxerto vascular imediato. Caso ocorra a lesãovascular, a intervenção deverá ser imediata, para melhorar oprognóstico do paciente.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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