Foram descritos vários retalhos para a cobertura da face volar distal do antebraço e mão(1): retalho antebraquial radial, retalho antebraquial ulnar, retalho interósseo posterior e retalhos microcirúrgicos.
O retalho radial do antebraço (retalho chinês)(2-5), baseado no fluxo retrógrado da artéria radial, oferece boa opção para reparação do revestimento cutâneo da região do punho e mão. No entanto, há controvérsias nas aplicações devido à ligadura de uma artéria importante do antebraço. Além disso, estudos de Tonks et al.(6) apontaram a artéria radial como vaso dominante para a mão. Outro aspecto desfavorável é a morbidade da área doadora, cujo aspecto estético é pouco satisfatório.
O mesmo inconveniente ocorre com o retalho antebraquial da artéria ulnar(7-9), pois existe a necessidade do sacrifício da mesma. A vantagem em relação ao retalho chinês é a presença, na maioria das vezes, de pele glabra, situando-se em local menos exposto.
O retalho interósseo posterior, descrito por Zancoli a Angrigiani(10,11) e Penteado et al.(12), constitui outra alternativa. No entanto, devido à localização septal e ao calibre pequeno de seu pedículo, apresenta maior dificuldade técnica na dissecção. Outra desvantagem deste retalho são suas dimensões limitadas.
Os retalhos microcirúrgicos, por sua vez, exigem aparelhos e instrumental especializados e requerem cirurgião afeito às técnicas de microcirurgia vascular(13,14).
O retalho estudado foi descrito por diversos autores(15-17) e baseia-se em um ramo dorsal da artéria ulnar no terço distal do antebraço, podendo ser transposto para região volar ou dorsal do punho, sem a ligadura da artéria ulnar.
Esse trabalho objetivou o estudo anatômico dessa opção de cobertura cutânea, ainda pouco utilizada em nosso meio.
ANATOMIA
O ramo dorsoulnar origina-se da artéria ulnar no terço distal do antebraço, no ponto onde ela se torna mais superficial abaixo da fáscia antebraquial(15,18). Emerge em um ângulo de 90 a 120 graus em relação à artéria ulnar, cerca de 2 a 5cm proximalmente ao pisiforme, passando obliquamente abaixo do músculo flexor ulnar do carpo e cruzando o ramo dorsal do nervo ulnar.
Divide-se em três ramos:
Ramo proximal - supre os dois terços distais do músculo flexor ulnar do carpo e penetra no músculo 4 a 6cm proximalmente ao pisiforme(19);
Ramo médio - irriga a pele e fáscia através de dois ramos: ramo ascendente - passa entre a ulna e o flexor ulnar do carpo, suprindo a face medial do terço distal do antebraço, do palmar longo até o tendão extensor do quarto quirodáctilo; ramo descendente - passa atrás do pisiforme e entre o flexor ulnar do carpo e a crista da ulna. Acompanha o abdutor do dedo mínimo inicialmente lateral e depois dorsalmente, originando dois ou três ramos musculares que irrigam a região dorsal da mão sobre o quarto e quinto metacarpos. Nesta região, se anastomosa com a arcada dorsal, suprindo a pele entre o pisiforme e o estilóide da ulna, toda a eminência hipotenar e a pele do dorso da mão sobre os três metacarpianos ulnares;
Ramo distal - divide-se em múltiplos colaterais que formam um anel vascular ou em apenas dois ramos; nutrindo o pisiforme.
O retalho é centrado no terço distal do antebraço, do tendão palmar longo até o tendão extensor do quarto dedo e seu eixo constituído pela ulna.
MATERIAL E MÉTODOS
As peças foram dissecadas no Serviço de Verificação de Óbitos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (22 punhos de cadáveres, com média de 48,1 anos de ida-de). Foram excluídas as peças com patologias dos membros superiores, traumáticas ou não.
A dissecção foi realizada na face volar e ulnar do antebraço a partir de incisão longitudinal a 5cm do pisiforme, para localização da emergência do ramo da artéria ulnar estudado. A seguir, a artéria ulnar foi ligada proximal e distalmente ao ramo dorsoulnar. O segmento da artéria contendo o ramo dorsal foi cateterizado e injetaram-se 20ml de corante de azul de metileno a 1%. A partir da coloração da pele, foram medidos o maior eixo longitudinal e o maior eixo transversal da área corada.
Os outros parâmetros considerados foram: 1) a medida da distância entre o pisiforme e a origem da artéria em estudo; 2) a medida do diâmetro externo do vaso na sua emergência da artéria ulnar; 3) a medida do comprimento do pedículo, de sua origem até a divisão do ramo médio em ramos ascendente e descendente; 4) o padrão de distribuição vascular a partir do ramo dorsoulnar. As medidas foram realizadas com paquímetro, com precisão de duas casas decimais.
Ao final do estudo, foi injetado preparado à base de tinta nanquim vermelha em peças anatômicas, dissecadas desde o ramo dorsoulnar até sua divisão em ramos ascendente e descendente, próximos à fáscia antebraquial. A seguir, o retalho foi levantado com os limites anteriormente descritos e delimitados pela coloração, para documentação em cores.
Foi realizada também a dissecção do ramo dorsal do nervo ulnar, demonstrando a possibilidade de confeccionar o retalho inervado.
RESULTADOS
O ramo dorsoulnar foi encontrado em todas as peças dissecadas.
Os dados referentes à dimensão da área cutânea corada do retalho estão especificados na tabela 1.
Observou-se que a área corada compreendeu a região dorsoulnar do terço distal do antebraço, punho e região hipotenar e dorsal sobre o quarto e o quinto metacarpos.
O comprimento da área cutânea corada foi em média de 17,13cm, variando de 11,0cm a 21,5cm e a largura foi em média de 8,25cm, variando de 6,0cm a 12,6cm.
A mão foi corada totalmente em 13 peças (59% das peças).
Em relação à origem do pedículo, verificamos sua emergência da artéria ulnar em média a 38,2mm proximalmente ao pisiforme, variando de 20,2mm a 53,9mm. Os dados referentes à emergência do pedículo a partir do pisiforme estão listados na tabela 2.
O diâmetro externo do ramo foi, em média, de 1,83mm, variando de 0,9mm a 1,9mm.
O pedículo foi medido de sua emergência até a divisão nos ramos ascendente e descendente, pois essa medida confere o arco de rotação do retalho. Essa medida foi, em média, de 1,92cm, variando de 1,14cm a 3,02cm.
Os dados referentes ao diâmetro externo e ao comprimento do pedículo até sua divisão nos ramos ascendente e descendente estão listados nas tabelas 3 e 4.
O estudo da rede arterial do retalho foi feito por meio de dissecção cuidadosa e injeção seletiva de corante. As figuras de 2 a 7 mostram a via de acesso, o ramo dorsoulnar isolado, a cateterização do mesmo e injeção de corante, assim como a presença de vasos perfurantes na fáscia e a individualização de seus ramos.
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Na dissecção, foram observados diferentes padrões de ramificação do ramo dorsoulnar. O padrão mais comum foi um tronco principal originando um ramo para o músculo flexor ulnar do carpo, um ramo para o pisiforme e um ramo que se dividiu mais distalmente em ramos ascendente e descendente, obtido em 63,15% das peças.
O segundo padrão mais comum foi um ramo principal se dividindo em um ramo para o músculo e outro para a fáscia, dividindo-se em ascendente e descendente, e um ramo emergindo diretamente da artéria ulnar para o pisiforme, encontrado em 31,58% das peças.
O terceiro padrão observado foi a emergência de um ramo direto da artéria ulnar para o músculo, um ramo para a fáscia com sua divisão e um ramo direto da artéria ulnar para o pisiforme, constituindo 5,26% das peças.
Após a dissecção do pedículo e do ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar, foi realizada a rotação do retalho para a região volar do punho, conforme documentado na fig. 8.
DISCUSSÃO
As perdas do revestimento do punho e da mão e suas seqüelas constituem um desafio para a cirurgia reconstrutiva. Nessa situação, ocorre com freqüência prejuízo funcional devido aos processos fisiológicos da reparação.
Devido à alta freqüência destas lesões, foram descritas diversas opções de cobertura cutânea, na forma de retalhos fasciocutâneos convencionais, retalhos pediculados e retalhos livres.
O retalho dorsoulnar do antebraço, baseado no ramo dorsoulnar da artéria ulnar, constitui uma alternativa para o tratamento de seqüelas de queimaduras, contraturas e retrações cicatriciais da primeira comissura, da região dorsal da mão e da região volar do punho e mão, até as interfalangianas proximais dos dedos.
Segundo alguns autores(20-22), o retalho pode ser transferido através de técnica microcirúrgica, contendo o ramo arterial e o ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar. Os mesmos autores(17,20-23) sugerem até a confecção do retalho pediculado distalmente, com a cobertura do revestimento cutâneo além das interfalangianas proximais dos dedos.
Se o retalho for de dimensões pequenas e realizado de forma fasciocutânea, a área doadora é reparada com enxertia de pele sobre a musculatura dorsoulnar do terço distal do antebraço, com baixa morbidade e bons resultados estéticos e funcionais. Encontra aplicação clínica na reparação de complicações da liberação cirúrgica do túnel do carpo(1,18,24) e no tratamento de queimaduras e contraturas que acometem esta região.
Quando confeccionado de forma adiposofascial, não causa morbidade na área doadora.
Becker e Gilbert descreveram a aplicação do retalho dorsoulnar no tratamento da síndrome do túnel do carpo recorrente com retalho adiposofascial(15), visando fornecer ao nervo acometido por fibrose (devido a neurólises de repetição) contato com tecido vascularizado. Estes autores preconizaram ainda sua utilização no punho, para tratamento adjuvante de neuromas, ou para fornecer leito adequado para enxerto de nervo.
Bertelli et al. descreveram o retalho sob a forma inervada, utilizando-o para restaurar as lesões de revestimento cutâneo de mão com resultados clínicos satisfatórios.
As dissecções mostraram a presença constante do ramo dorsoulnar, conforme descrito por vários autores.
A média das medidas da área corada encontrada é comparável à da literatura, assim como sua variação.
A média das medidas dos diâmetros externos dos pedículos foi maior que a descrita em todos os trabalhos, mas o intervalo de variação foi semelhante aos encontrados pelos diversos autores.
A distância da emergência do ramo dorsoulnar a partir do pisiforme também é semelhante à encontrada pelos demais autores.
O valor encontrado para o comprimento do pedículo principal até sua divisão em ramos ascendente e descendente reflete um pedículo curto, sendo esta uma desvantagem, pois limita a realização de coberturas distais às interfalangianas proximais dos dedos.
Os diferentes padrões de divisão do ramo dorsoulnar também são compatíveis com a literatura.
Foi observada a coloração de toda a mão em 59% das peças, enquanto o trabalho de Becker e Gilbert relata coloração de toda a mão em 80% das peças.
CONCLSUSÕES
1) O ramo dorsal da artéria ulnar é constante em todos os estudos, o que torna este retalho factível para aplicações clínicas, de modo fasciocutâneo ou adiposofascial.
2) O retalho apresenta dimensões e arco de rotação suficientes para cobertura em perdas do revestimento cutâneo do punho, em região dorsal e volar da mão e primeira comissura, encontrando ainda indicação em seqüelas de túnel do carpo e neuromas.
3) O retalho oferece como vantagens: uma grande área irrigada pelo pedículo, fácil execução sem emprego de técnica microcirúrgica e possibilidade de inervação do retalho através do ramo distal do nervo ulnar. Além disso, não é necessária a ligadura da artéria ulnar e a área doadora permite resultados estéticos satisfatórios.
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