a Universidade Federal de Ciências Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
b Santa Casa de Porto Alegre, Servic¸o de Ortopedia e Traumatologia„ Porto Alegre, RS, Brasil
Introdução
A sinovite vilonodular pigmentada (SVNP) é uma lesão rara, que se apresenta como um processo proliferativo que afeta as articulac¸ões sinoviais, bainhas dos tendões e membranas bursais. Foi descrita por Chassaignac em 1852 apud Byers et al.1 nos tendões flexores dos dedos médio e indicador. Apresenta- -se principalmente na forma monoarticular, é mais prevalente na articulac¸ão do joelho e tem prognósticos distintos.
O acometimento do cotovelo é pouco comum, com 24 casos relatados na literatura,2,3 não há consenso em relac¸ão ao tratamento e tem como opc¸ões tratamento conservador, sinovectomia cirúrgica aberta ou artroscópica e sinovectomia por radioterapia.2,4
Sinovectomia aberta tem sido associada ao risco de infecc¸ão, deiscência de sutura e rigidez articular devido à dificuldade para reabilitac¸ão pela dor ou instabilidade. Fizemos diagnóstico e tratamento com sinovectomia por método totalmente artroscópico para SVNP do cotovelo. Caso clínico Paciente do sexo masculino, 43 anos, branco, empresário, procurou atendimento por dor e limitac¸ão da mobilidade do cotovelo direito havia seis meses. Ao exame clínico não apresentava deformidades, tinha extensão de 30 ? e flexão de 120 ?
Figura 1 – Radiografia do cotovelo em anteroposterior e perfil sem alterac¸ões. (contralateral 0 a 140 ?), dor à palpac¸ão do epicôndilo lateral e olécrano, o teste de Cozen era negativo. Manobras em valgo e varo não demonstraram instabilidade ligamentar e o sinal de Tinel era negativo para o nervo ulnar.
Exames complementares feitos: radiografias (RX) em primeira avaliac¸ão e posteriormente ressonância nuclear magnética (RNM). Os RX em anteroposterior e perfil (fig. 1) apresentavam uma lesão osteolítica da região metafisária do úmero distal. Já a RNM apresentava extenso tecido de hipossinal em T1 e acentuado hipossinal em T2 intra-articular que se acentuaram após a injec¸ão de contraste (gadolíneo). Apresentava erosões marginais em rádio, ulna e úmero e irregularidade articular no cotovelo (fig. 2).
As características das imagens levam à suspeita de sinovite vilonodular pigmentada. Indicou-se método videoartroscó- pico para avaliac¸ão direta, coleta de fragmento para análise e sinovectomia total em tempo único.
Dessa forma, o paciente foi submetido a artroscopia de cotovelo direito. Posicionado em decúbito ventral com cotovelo em suporte e livre para mobilizac¸ão e usados portais anteromedial, anterolateral, posterior e posterolateral. Feita avaliac¸ão dos compartimentos anterior e posterior. Demonstrou o aspecto da sinóvia com característica nodular, textura esponjosa de tonalidade amarelo acastanhada (fig. 3), foi removido corpo livre em compartimento posterior. Fez-se colheita de material para análise anatomopatógica e sinovectomia e capsulotomia para ganho de amplitude de movimento
(fig. 4). Seguiu-se síntese da pele com mononylon e curativo, não foi usada imobilizac¸ão. O material colhido foi enviado para exame anatomopatológico que confirmou o diagnóstico de SVNP preestabelecido.
A reabilitac¸ão pós-peratória foi iniciada na primeira semana, com foco no ganho da amplitude de movimento passivo.5 O paciente evoliu com pouca dor, porém apresentou edema local que persistiu por duas semanas. A amplitude de movimento no terceiro dia pós-operatório era de 15 graus de extensão e evoluiu a 5 ? no fim da sexta semana de pós- -operatório. Na décima segunda semana após o tratamento cirúrgico o paciente apresenta ADM de 3 graus de extensão e 140 graus de flexão, assintomático, e desempenha suas atividades profissionais sem déficts. Foi feita uma ressonância do cotovelo após 14 meses de P.O sem evidência de neoformac¸ão de tecido sinovial patológico, o que sugere, até então ausência de reincidiva.
Discussão A origem de SVNP ainda tem sido discutida e existem várias teorias para tentar explicá-la, entre elas: hemartrose de repetic¸ão, resposta inflamatória a um agente desconhecido, ser uma neoplasia, distúrbio do metabolismo lipídico ou resposta a traumatismo de repetic¸ão. Nenhuma foi comprovada ou é incontestável.6
Pode ser dividida em dois grandes tipos: a forma difusa, que é monoarticular e afeta joelho, quadril, tornozelo ou raramente cotovelo, e a forma localizada, que está restrita aos tendões dos dedos.4
A sua incidência é de 1,8 caso por 1.000.000 e acomete preferencialmente o joelho. Existem 24 casos descritos na literatura com envolvimento do cotovelo.2,3
Os sintomas descritos são: dor, edema e derrame articular, diminuic¸ão da ADM e até massa palpável, a depender da extensão e do volume da sinovite. Esses sinais e sintomas são de evoluc¸ão lenta e progressiva.6,7
O princípio do tratamento baseia-se na remoc¸ão do tecido sinovial patológico com sinovectomia total, que pode ser cirúrgica ou por tratamento radioterápico. Em casos mais avanc¸ados e com lesão articular a artroplastia ou artrodese pode ser necessária.8
Em estudos relacionados à articulac¸ão do joelho ao comparar sinovectomia artroscópica com técnica aberta para tratamento de SVNP difusa os resultados quanto à recorrência são equivalentes: 16,1% para sinovectomia artroscópica, 22,6% para sinovectomia aberta, 25% para o combinado (artroscópica e aberta).9
Neste caso, de acordo com a RNM, o paciente apresentava pequena alterac¸ão articular e acometimento restrito ao espac¸o intra-articular. Optou-se pelo tratamento com sinovectomia totalmente artroscópica para diagnóstico e tratamento e sem associac¸ão com métodos radioterápicos.
A macroscopia caracteriza-se por revestimento sinovial papilar com inumeras projec¸ões vilosas digitiformes e pregas sinoviais que se fundem para formar massas nodulares sésseis e pedunculadas. A cor varia desde o vermelho acastanhado (secundário a hemorragia) ao amarelo-alaranjado (secundá- rio à presenc¸a de lipídeos).7 O diagnóstico definitivo é dado por histologia, que apresenta infiltrado com células histiocí- ticas poliédricas, fibroblastos, células gigantes e macrófagos repletos de hemossiderina ou lipideos (células espumosas). Hemossiderina é observada entre as células, células de revestimento sinovial e histiócitos. Embora SVNP seja considerado um processo inflamatório benigno, há figuras mitóticas que são facilmente encontradas nos fibroblastos em proliferac¸ão, macrófagos e células de revestimento sinovial.6,7
Em conclusão, diagnosticamos e tratamos de forma totalmente artroscópica um caso extremamente raro de sinovite vilonodular pigmentada do cotovelo. Feita sinovectomia total e capsulotomia e paciente com evoluc¸ão favorável, amplitude de movimento completa e indolor. Fará seguimento semestral com RNM para controle de recidiva local.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
1. Byers PD, Cotton RE, Deacon OW, Lowy M, Newman PH, Sissons HA, et al. The diagnosis and treatment of pigmented villonodular synovitis. J Bone Joint Surg Br. 1968;50(2):290–305. 2. Pimpalnerkar A, Barton E, Sibly TF. Pigmented villonodular synovitis of the elbow. J Shoulder Elbow Surg. 1998;7(1):71–5. 3. Koto K, Murata H, Sakabe T, Matsui T, Horie N, Sawai Y, et al. Magnetic resonance imaging and thallium-201 scintigraphy for the diagnosis of localized pigmented villonodular synovitis arising from the elbow: A case report and review of the literature. Exp Ther Med. 2013;5(5):1277–80. 4. Wyatt MC, Rolton N, Veale GA. Pigmented villonodular synovitis of the elbow with a fenestrated fossa: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong). 2009;17(1):127–9. 5. Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR. Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete. J Orthop Sports Phys Ther. 1993;17(6):305–17. 6. Dorwart RH, Genant HK, Johnston WH, Morris JM. Pigmented villonodular synovitis of synovial joints: clinical, pathologic, and radiologic features. AJR Am J Roentgenol. 1984;143(4):877–85. 7. Sparks L. Sinovite vilonodular. In: Weinstein LS, Buckwalter AJ, editors. Ortopedia de Turek: princípios e sua aplicac¸ão. 5 ? ed. Barueri, SP: Manole; 2000. p. 195–7. 8. Sekiya H, Ozawa H, Sugimoto N, Kariya Y, Hoshino Y. Pigmented villonodular synovitis of the elbow in a 6-year-old girl: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong). 2007;15(1):106–8. 9. Aurégan JC, Klouche S, Bohu Y, Lefèvre N, Herman S, Hardy P. Treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy. 2014;30(10):1327–41..
