Casa de Saúde Nossa Senhora do Carmo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Introdução
A sutura elástica de feridas permite fechamento progressivo da lesão, abrange todas as suas camadas, restaura a anatomia normal e restitui todas as func¸ões de contenc¸ão e resistência dos planos cutâneos, sem gerar novos fatores de morbidade para o paciente. Foi usada pela primeira vez para aproximar os bordos de uma fasciotomia pós-síndrome compartimental em membro superior.1
O objetivo deste trabalho foi relatar o uso da sutura elástica no fechamento de ferida cirúrgica de fasciotomia pós-síndrome do compartimento em perna com fratura traumática em terc¸o proximal da tíbia e fíbula associadas a lesão vascular. Relato do caso Paciente masculino, 30 anos, vítima de atropelamento por veí- culo de passeio, sofreu fratura exposta em tíbia e fíbula, foram feitas a lavagem mecanocirúrgica e a fixac¸ão externa transarticular entre o fêmur e a tíbia em um hospital público do Estado do Rio de Janeiro e foi transferido em seguida para nosso servic¸o. Ao exame clínico-ortopédico, o paciente apresentava dor branda, edema ++ + +/4+, sutura na face anterior da perna, com perfusão capilar normal e pulso de difícil palpac¸ão no membro acometido. Foram feitas radiografias para rotina de trauma e do membro inferior, bem como tomografia do membro lesionado. Os exames de imagem evidenciaram lesões apenas na perna, com fratura multifragmentar do terc¸o proximal da tíbia e fíbula alinhadas, estabilizadas e mantidas por fixador externo transarticular (fig. 1). Os exames laboratoriais demonstraram alterac¸ões em relac¸ão aos parâmetros de normalidade para os seguintes itens: neutrófilos, 9128; PCR 34,4 e CK 3940.
O paciente evoluiu em algumas horas com dor progressiva e intensa, que não melhorou com uso de analgésico, parestesia em hálux ipsilateral, edema e pele tensa e brilhante, foi feita a fasciotomia descompressiva. Durante o ato cirúrgico verificou- -se rompimento do tronco tibiofibular e foi feita sua ligadura. Não houve sutura direta da fasciotomia, o local da incisão foi protegido por curativos oclusivos (fig. 2). O paciente foi levado para a unidade de tratamento intensivo para tratamento de rabdomiólise.
Solicitado parecer do servic¸o de cirurgia vascular, foi feita arteriografia do membro, que evidenciou interrupc¸ão do tronco tibiofibular compatível com história de trauma (fig. 3), com enchimento das artérias tibial posterior e fibular por fluxo retrógrado.
Sete dias após a fasciotomia, o paciente apresentava a ferida limpa, sem sinais de infecc¸ão. Nessa oportunidade instalou-se o sistema de sutura elástica, com fio elástico para cirurgia vascular fixado à pele com grampos metálicos, aplicados com grampeador cirúrgico, distante 0,5 cm das bordas da incisão, iniciou-se pelo vértice proximal e continuou em direc¸ão ao vértice distal. O fio foi fixado a um dos lados e atravessou a incisão para ser preso ao lado oposto, em uma sequência que lembra um ziguezague da região proximal até
distal, como shoelace technique. Após sete dias observou-se a aproximac¸ão total das bordas da ferida, quando se retiraram o fio elástico e os grampos metálicos e fez-se a sutura definitiva com fio de nylon 2-0 (fig. 4A-D). O tratamento definitivo da fratura foi feito com fixac¸ão externa hibrida (fig. 5).
Discussão
O reconhecimento da síndrome do compartimento nem sempre é fácil, pois a perfusão periférica e os pulsos arteriais geralmente estão mantidos, não são bons parâmetros para suspeic¸ão clínica. Laboratorialmente ocorre aumento da creatina-quinase (CK), que indica mioglobinúria e sugere o diagnóstico.2 A fratura da diáfise da tíbia é uma das causas mais frequentes de síndrome do compartimento.3 A reparac¸ão dessas feridas cirúrgicas é feita com enxertos ou
grandes retalhos de pele, o que determina novas feridas, que, por sua vez, também precisam ser tratadas. Essas condutas acompanham-se de dor, elevada incidência de infecc¸ões, retrac¸ão cicatricial, rejeic¸ão e insucessos.4 As fraturas pro ximais de tíbia apresentam maior risco para síndrome compartimental,5 essa condic¸ão é favorecida quando há lesão vascular, é caracterizada por aumento dos níveis pressóricos em regiões envolvidas por fáscias musculares inelásticas,
altera a microcirculac¸ão local e compromete a viabilidade dos tecidos. A síndrome compartimental é uma emergência ortopédica que tem na fasciotomia descompressiva o recurso terapêutico para contenc¸ão de danos e reduc¸ão de graves sequelas.6
A dor intensa é o mais precoce achado clínico objetivo7 e nota-se palpac¸ão de aumento da pressão e firmeza no compartimento. A gravidade associa-se à rapidez com que o aumento de pressão se estabelece, ao tempo que perdura e ao grau de comprometimento da microcirculac¸ão de tecidos.8 A incisão da fasciotomia por si só já representa um dano ao paciente, além de potencializar infecc¸ões e aumentar o tempo de internac¸ão. Diversos procedimentos foram descritos para o fechamento desse tipo de incisão, com o uso de diversos tipos de materiais, referiu-se até mesmo elásticos comuns, devidamente esterilizados para a aproximac¸ão das
bordas da ferida cirúrgica, fixados à pele adjacente à incisão por pontos cirúrgicos com fio de sutura, determina boa aproximac¸ão das bordas da ferida em apenas cinco dias após o procedimento, com fechamento total da pele após 20 dias do pós-operatório, sem necessidade de sutura secundária da pele.9 No caso em questão a sutura elástica foi eficaz para auxiliar o fechamento definitivo da incisão para fasciotomia, permitiu a sutura secundária e dispensou o uso de autoenxertia cutânea, técnica exequível, de fácil manejo e baixo custo. Existe associac¸ão entre fraturas de tíbia e o desenvolvimento da síndrome compartimental, é necessário o diagnóstico diferencial a partir do reconhecimento precoce dos sinais e dos sintomas para a instituic¸ão de terapêutica adequada, o que melhora o prognóstico e diminui o índice de morbidade.10 O fechamento de fasciotomia na perna com uso de material elástico na sutura é mais barato e contribui para o menor tempo de hospitalizac¸ão, quando comparada com a técnica a vácuo.11
Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse
1. Raskin KB. Acute vascular injuries of the upper extremity. Hand Clin. 1993;9(1):115–30. 2. Ernest CB, Brennaman BH, Haimovici H. Fasciotomia. In: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE Jr, Towne JB, editors. Cirurgia vascular: princípios e técnicas. 4 a ed. São Paulo: Di Livros; 2000. p. 1290–8. 3. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM. Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br. 2000;82(2):200–3. 4. Cipolla J, Stawicki SP, Hoff WS, McQuay N, Hoey BA, Wainwright G, et al. A proposed algorithm for managing the open abdomen. Am Surg. 2005;71(3):202–7. 5. Camacho SP, Lopes RC, Carvalho MR, Carvalho ACF, Bueno RC, Regazzo PH. Análise da capacidade funcional de indivíduos submetidos a tratamento cirúrgico após fratura do planalto tibial. Acta Ortop Bras. 2008;16(3):168–72. 6. Blanco MG, López AA, Lorenzo YG. Síndrome compartimental agudo en lesiones de la tibial. Arq Med Camagüey. 2008;4(12):1–10. 7. Kojima KE, Ferreira RV. Fraturas da diáfise da tíbia. Rev Bras Ortop. 2011;46(2):130–5. 8. Sayum Filho J, Ramos LA, Sayum J, Carvalho RT, Ejnisman B, Matsuda MM, et al. Síndrome compartimental em perna após reconstruc¸ão de ligamento cruzado anterior: relato de caso. Rev Bras Ortop. 2011;46(6):730–2. 9. Petroianu A, Sabino KR, Alberti LR. Closure of large wound with rubber elastic circular strips – Case report. Arq Bras Cir Dig. 2014;27(1):86–7. 10. Pitta GBB, Santos TFA, Santos FTA, Costa Filho EM. Síndrome compartimental pós-fratura de platô tibial. Rev Bras Ortop. 2014;49(1):86–8. 11. Kakagia D, Karadimas EJ, Drosos G, Ververidis A, Trypsiannis G, Verettas D. Wound closure of leg fasciotomy: comparison of vacuum-assisted closure versus shoelace technique. A andomised study. Injury. 2014;45(5):890–3.
