a Faculdade Ceres (Faceres), Departamento Morfofuncional, São José do Rio Preto, SP, Brasil
b Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva (IMES), Catanduva, SP, Brasil
c Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), Departamento de Neurociências, São José do Rio Preto, SP, Brasil
d Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), Unidade de Pesquisa em Genética e Biologia Molecular, São José do Rio Preto, SP, Brasil
Introdução
A articulac¸ão glenoumeral é entre as grandes articulac¸ões a mais acometida por luxac¸ão do corpo humano, atingindo cerca de 45% dos casos.1–3 Menos de 1% dos pacientes com luxac¸ão de ombro apresentam complicac¸ões vasculares e menos de 4% apresentam lesão neurológica.3 Guibe4 em 1911, na literatura francesa, foi o primeiro a descrever lesão de arté- ria axilar secundária a luxac¸ão de ombro, citando 57 casos. Sparks et al.5 realizaram um estudo com 1565 casos de luxac¸ões do membro superior e detectaram lesão arterial em apenas 0,97% dos casos.1,2,5,6
Esse artigo relata um caso de lesão do plexo braquial secundária a um pseudoaneurisma de artéria axilar, formado após uma luxac¸ão glenoumeral. O objetivo é lembrar a existência dessa associac¸ão, a fim de diagnosticá-la precocemente e evitar complicac¸ões graves, como a lesão neurológica.
Relato de caso
Paciente homem, 43 anos, trabalhador brac¸al, vítima de queda de carroc¸a sobre o membro superior direito foi admitido em um pronto atendimento com dor e incapacidade funcional para mobilizac¸ão do ombro direito. Após exames de imagem foi diagnosticada uma luxac¸ão antero-inferior da articulac¸ão gleno-umeral. No local recebeu manobras de trac¸ão e contra- -trac¸ão sendo obtida a reduc¸ão da luxac¸ão que foi comprovada pela radiografia de controle (fig. 1). Após a reduc¸ão, verificou-se na radiografia que a articulac¸ão se encontrava reduzida e que não haviam estruturas interpostas na articulac¸ão. Após serem descartadas alterac¸ões motoras e sensitivas dos nervos radial, mediano e ulnar, o paciente foi liberado com tipoia canadense. Sete dias após iniciou com dor importante no membro perior após retirar a tipoia p hospital em que foi atendido pela primeira vez onde foi veri ficado edema importante de todo membro superior direito e uma diástase glenoumeral (fig. 2). O paciente permaneceu em tratamento com enoxaparina devido a uma possível trombose venosa profunda do membro superiordireito por18 dias. Rece beu alta hospitalar naquela instituic¸ão e foi recebido no nosso Hospital devido à ausência de melhora clínica. Na admis são apresentava-se com forc¸a de grau 0 de toda musculatura do membro superior direito (deltoide, bíceps, braquial, tríceps e musculatura flexora e extensora do antebrac¸o e mão e pei torais), arreflexia tricipital, estilorradial e bicipital, anestesia de todo membro superior e parestesias em território proxi mal ao acrômio (território do nervo supraescapular), além de dor em faixa de todo membro sem melhora com analgési cos comuns e presenc¸a de massa pulsátil em axila direita. Foram realizadas uma arteriografia e uma ressonância nuclear magnética do membro e verificou-se a presenc¸a de um pseu doaneurisma da artéria axilar(fig. 3). Após planejamento entre os grupos da cirurgia do ombro e da cirurgia vascular, no 12 ? dia de internamento foi realizada ressecc¸ão do aneurisma que se encontrava no terc¸o médio da artéria axilar por um acesso infra-clavicular com anastomose término-terminal da artéria axilar. No procedimento optou-se por não explorar o plexo braquial porque o paciente não apresentava alterac¸ão neuro lógica após a reduc¸ão da luxac¸ão no trauma inicial, portanto a principal hipótese de causa dos sintomas neurológicos era a compressão do plexo braquial pelo pseudoaneurisma. Evoluiu no pós operatório com melhora importante da dor no mem bro e diminuic¸ão do edema, no entanto, sem recuperac¸ão da mobilidade e da sensibilidade. O paciente recebeu alta no 45 ? dia de internamento com programac¸ão de retorno ambulato rial. Reavaliado 30 dias após com recuperac¸ão da sensibilidade na região posterior do antebrac¸o e posterior da mão direita
entre polegar e indicador, mantinha a forc¸a grau 0 do membro e forc¸a grau 1 de peitorais e deltoide.
Discussão
Complicac¸ões associadas a luxac¸ão do ombro não são incomuns e geralmente são complicac¸ões musculoesqueléticas como: fraturas, instabilidade gleno-umeral e artrose.7 Lesões vasculares são raras e possuem sintomas e sinais que as indicam precocemente no atendimento inicial ou tardiamente. Complicac¸ões tardias como a formac¸ão de um pseudoaneurisma ocorrem devido a lesões da camada íntima ou média arterial e podem facilmente passar despercebidas porque os sintomas inicias são mínimos ou transitórios, no momento da luxac¸ão o sinal mais precoce seria a alterac¸ão do pulso radial ou braquial antes da reduc¸ão.1
A artéria axilar origina-se anatomicamente da artéria subclávia e, quando passa por cima da primeira costela, se divide em três porc¸ões: a primeira porc¸ão é definida entre a primeira costela e o músculo peitoral menor, a segunda porc¸ão é abaixo do músculo peitoral menor, e a terceira é distal ao músculo peitoral menor; a artéria axilar então vira artéria braquial na borda do musculo redondo maior (fig. 4). A maioria (90%) das injúrias da artéria axilar ocorre na terceira porc¸ão.3,8–10 Esse último segmento do vaso é relativamente imóvel devido ao ancoramento das artérias subescapular e circunflexas anterior e posterior, tornando essa porc¸ão mais propensa à lesão. Além disso, devido à sua proximidade com a cabec¸a do úmero, toda a artéria axilar é suscetível a danos durante a luxac¸ão do ombro, especialmente em casos em que há fratura concomitante da cabec¸a do úmero.2,3,8,10 No entanto, a ruptura da parede do vaso pode resultar de manipulac¸ão e reduc¸ão de uma luxac¸ão onde foi aplicada uma forc¸a excessiva.8 A
lesão arterial é mais comum em pacientes idosos (mais de 90% dos casos ocorrem em idade acima de 50), devido a doenc¸a aterosclerótica e rigidez arterial–o que torna os vasos menos resistentes ao estresse-, e em pacientes com história crônica de luxac¸ão (27% dos casos), devido à formac¸ão de uma cicatriz fibrótica entre a cápsula articular e a artéria axilar.1–3,6,9,11
O pseudoaneurisma traumático da artéria axilar em associac¸ão com lesão do plexo braquial é extremamente raro e só foi descrito na literatura em poucos casos.12 A incidência de lesão de plexo braquial associado à lesão da artéria axilar é de 27-44%.9,12 Isso pode ser explicado pelo fato de a artéria axilar e o plexo braquial seguirem no mesmo compartimento fascial, o que facilita a compressão do plexo por sangramento e hematoma que comprimem diretamente as fibras nervosas.10,11 A neuropraxia do plexo braquial isolada em decorrência de uma luxac¸ão gleno-umeral também pode ocorrer, costuma ter bom prognóstico e a explorac¸ão deve acontecer se não houver melhora clínica ou sinais de melhora por meio de eletromiografia em três a quatro meses.1 Os sinais e sintomas mais prevalentes no pseudoaneurima de artéria axilar são ausência de pulso radial e braquial precocemente (principalmente antes da reduc¸ão do ombro), dor severa, edema, massa axilar, déficit neurológico e queda de hemoglobina ou de hematócrito tardiamente.1,7–10 Em 71% dos casos tem massa axilar detectável e 93% possui ausência de pulso distal.8 É de extrema dificuldade realizar o diagnóstico precoce do dano vascular, devido a excelente circulac¸ão colateral do membro superior.2,9,11 Um sinal que indica que o pseudoaneurisma está presente há longo tempo é a erosão óssea que pode ser percebida na clavícula em associac¸ão com a cavidade do pseudoaneurisma.6 Quando há suspeita de dano vascular, o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico é o Doppler Ultrassom, mas deve-se realizar também uma Ressonância Magnética ou uma Arteriografia para guiar o procedimento cirúrgico.8 A cirurgia pode ser realizada por um acesso deltopeitoral com o brac¸o em abduc¸ão7,12 ou acesso infraclavicular.1,2,10 O atraso da intervenc¸ão cirúrgica para descompressão do plexo e correc¸ão do pseudoaneurisma pode piorar o prognóstico da lesão neurológica.7,12 O acompanhamento ao paciente pode ser com um, três e seis meses da cirurgia, sendo que se não houver melhora neurológica em três a quatro meses estará indicada a explorac¸ão do plexo braquial.
A luxac¸ão glenoumeral é a luxac¸ão de grandes articulac¸ões mais comum e possui pequenas taxas de complicac¸ões após sua reduc¸ão, sendo que o pseudoaneurisma da artéria axilar é uma importante complicac¸ão com possibilidade de sequelas irreversíveis devido a compressão do plexo braquial concomitante. Para diminuir a possibilidade de deixar passar desapercebida este tipo de complicac¸ão deve-se palpar o pulso radial e braquial do paciente antes e após a reduc¸ão da articulac¸ão glenoumeral, e em caso de alterac¸ão deve-se realizar uma investigac¸ão de lesão arterial com exames de mag em não invasivos como Ultrassom Doppler do membro superior. Durante a reduc¸ão fechada não foram encontradas formas de poupar a formac¸ão de lesão vascular, porém o diagnóstico deve ser precoce para minimizar as complicac¸ões por compressão que o pseudoaneurisma exerce em estruturas próximas.
Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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