Italian Hospital of Buenos Aires, Institute of Orthopedics Carlos E. Ottolenghi, Buenos Aires, Argentina
Introdução
A tuberculose (TB) é um problema ainda não resolvido nospaíses em desenvolvimento. Mais de 80% dos casos são pulmo-nares. A espondilite tuberculosa (doença de Pott), observadaem menos de 1% dos pacientes com tuberculose, é um dosexemplos de doença extrapulmonar.1
A apresentação típica da espondilite tuberculosa podeenvolver elementos anteriores, geralmente dois corpos ver-tebrais adjacentes e o disco intervertebral, forma-se umabscesso paravertebral. Ela raramente envolve os elementosposteriores (tuberculose do arco neural) isoladamente ou emcombinação com lâmina, processo espinhoso, processo trans-verso, processos articulares e pedículos; também pode causarabscesso epidural e/ou piomiosite dos músculos paraespi-nhais posteriores.
A apresentação clínica típica é a dor nas costas. Entretanto,em pacientes com envolvimento dos elementos posterio-res, o aparecimento súbito de déficit neurológico pode serobservado.2
O tratamento da espondilite tuberculosa baseia-se no danoestrutural secundário à destruição óssea e ligamentar. Geral-mente, debridamento e procedimentos de fusão anterior ouposterior são necessários. Aproximadamente 5% dos casos detuberculose na coluna vertebral desenvolvem deformidadesgraves.3O tratamento cirúrgico nesse cenário é desafiador.
A instrumentação curta já foi descrita anteriormente paraespondilite tuberculosa em um nível e deformidades leves.4Entretanto, não foram encontrados estudos que descrevessema instrumentação monossegmental para o tratamento de TBcom deformidade lombar grave.Os autores apresentam um caso de TB lombar tratado comdesbridamento e artrodese posterior e anterior de um nível dacoluna lombar em uma paciente com escoliose leve.Relato de casoUma mulher de 23 anos, tratada por três meses em outrainstituição devido ao rompimento do psoas, apresentou-senesta instituição devido a dor lombar grave e progressiva.Não se observou comprometimento neurológico nem perdade peso; qualquer outro sintoma foi associado à dor lombar.A análise da radiografia prévia da coluna vertebral mostrouescoliose idiopática torácica direita com curva compensatórialombar de 22?(fig. 1).A ressonância magnética indicou envolvimento do corpovertebral L2, do disco L2-L3 e do psoas direito (fig. 2).Suspeitou-se então de espondilodiscite. Foi feita tomografia
computadorizada (TC) para avaliar estruturas abdominais edescartar outros problemas clínicos relacionados a dor intensa(fig. 3). A TC indicou comprometimento grave do nível L2-L3,com maior deformidade da curva nesse nível.Fez-se punção percutânea guiada por TC; 60 cm3de mate-rial hematogênico foram drenados (fig. 3), mas as culturasforam negativas.Planejou-se então a intervenção cirúrgica para estabilizare corrigir a deformidade da coluna vertebral, drenar o compo-nente necrótico e inflamatório e prevenir comprometimentoneurológico.Tratamento cirúrgicoObservou-se cifose segmentar vertebral de 17?e angulaçãolateral de 25?.Foi planejada instrumentação monossegmentar pormeio de abordagem dupla anteroposterior. No pri-meiro estágio, acesso lateral minimamente invasivopara o desbridamento intersomático e paravertebral foi
feito, seguido por reconstrução com cage intersomá-tico de titânio em L2-L3 com autoenxerto de osso decostela.Em seguida e sob a mesma indução anestésica, foi feitoacesso posterior para a instrumentação pedicular em L2-L3; osníveis não acometidos da coluna não foram instrumentados(fig. 4).A perda estimada de sangue durante todo o procedi-mento foi de 850 mL. Ambos os estágios foram feitos sobmonitoramento neurofisiológico, inclusive potenciais evoca-dos somatossensitivos (PESSs) e potenciais evocados motores(PEMs).Não foram observadas complicações durante o procedi-mento.
Análise histológicaImagens microscópicas (fig. 5) mostraram reações granuloma-tosas com células multinucleadas. A técnica de coloração deZiehl Neelsen foi negativa; no entanto, a reação em cadeia dapolimerase (PCR) foi positiva para a tuberculose.Tratamento e acompanhamento pós-operatórioUma órtese tóraco-lombo-sacra (OTLS) foi indicada e usadadurante três meses.O controle clínico e radiológico foi feito a cada três meses.Não foram observadas deformidades durante o seguimento.Os ângulos segmentares anterior e lateral pós-operatórioforam de 1 e 2 graus, respectivamente. Os parâmetros clí-nicos apresentaram melhoria e a terapia antituberculosa foibem-sucedida após 12 meses de tratamento (fig. 6).O protocolo pós-operatório incluiu quatro agentes antitu-berculosos por dois meses (isoniazida, etambutol, pirazina-mida, rifampicina), seguidos de dois medicamentos por dezmeses (isoniazida, rifampicina).DiscussãoO tratamento da tuberculose na coluna vertebral geral-mente é conservador, com a administração de quatro
fármacos antituberculosos e uso de órtese.5Em algunscasos, o tratamento cirúrgico se faz necessário: perdade alinhamento sagital ou coronal da coluna devido aextensa osteólise e propagação de um abscesso nos teci-dos paraespinhais e no canal vertebral, déficit neurológicoprogressivo, falha no tratamento conservador ou diagnósticoindeterminado.2A instrumentação posterior, com ou sem fusão anterior,apresenta bons resultados clínicos e cirúrgicos.6,7A fusão anterior isolada é geralmente indicada para paci-entes com comprometimento de nível único e deformidadesmenores ou leves.8–10A instrumentação posterior adicio-nal é considerada em casos de comprometimento multinívelou deformidade grave. As instrumentações curtas ou lon-gas são feitas para evitar falhas precoces e obter maiorcorreção.11A abordagem anterior é possível somente se o pilar poste-rior estiver intacto. Foi demonstrado que essa abordagem podediminuir o tempo operatório, a perda de sangue e a morbidadepós-operatória. No entanto, em pacientes com doença panver-tebral ou que requeiram encurtamento do pilar posterior pararedução da cifose, ou ainda em casos de doença multinível, énecessária estabilização posterior.12Os autores apresentaram um caso de deformidade lom-bar grave secundária à espondilite tuberculosa tratada comabordagem dupla posterior e anterior, com instrumentaçãomonossegmental. Observou-se artrodese após um segui-mento de um ano. Os pacientes devem ser cuidadosamenteselecionados antes do uso dessa técnica. Mais casos são neces-sários para reforçar essa recomendação.Não foram encontrados estudos que descrevessem ainstrumentação monossegmental combinada para o trata-mento de uma deformidade da coluna grave e secundária àespondilite tuberculosa. São necessários mais casos para res-paldar esse tratamento.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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