Os fixadores externos híbridos, que utilizam pinos de Schanz em combinação com fios tensionados, respeitando os conceitos de Ilizarov(1), são usados no tratamento de fraturas complexas, de alta energia, periarticulares da tíbia(2,3). Os fixadores híbridos combinam as vantagens dos pinos de Schanz com
o sistema de fixação com fios tensionados. Os pinos de Schanz são de fácil aplicação, provocando mínima lesão das partes moles e permitindo adequada fixação à diáfise(4). Os fios tensionados permitem a fixação de fragmentos periarticulares, mesmo quando pequenos, sem que seja necessário sacrificar a mobilidade das articulações do joelho ou tornozelo. Em associação com a fixação interna limitada, os fixadores híbridos mostram montagens estáveis que permitem mobilização precoce das articulações(2,3,5).
Entretanto, fixadores externos híbridos são caros, nem sempre disponíveis em nosso meio e requerem técnica mais apurada para sua instalação do que os fixadores lineares convencionais. Essas circunstâncias nos levaram a construir um fixador externo híbrido alternativo utilizando o sistema tubular AO e o fixador circular tipo Ilizarov. O objetivo deste trabalho é descrever e ilustrar a montagem do fixador híbrido e suas aplicações.
MATERIAL E MÉTODOS
Todos os componentes necessários à confecção do fixador encontram-se disponíveis nas caixas de fixação externa do AO e de Ilizarov. O fixador externo tubular AO é utilizado para a construção da porção linear do fixador. Seleciona-se um hemiaro do sistema de Ilizarov de tamanho adequado ao paciente, assim como uma barra rosqueada que será conectada e estabilizada à porção linear do sistema utilizando-se as porcas e arruelas disponíveis na caixa. O orifício do hemiaro onde é estabilizada a porção linear do sistema é em geral central, porém, em algumas situações, ajustado de acordo com as características da fratura.
Durante a montagem de nosso fixador híbrido, nos deparamos com a dificuldade de compatibilizar o componente linear do fixador (com os pinos de Schanz) com o hemiaro de Ilizarov, uma vez que a barra rosqueada do material de Ilizarov é incompatível com o sistema de presilhas do material AO. O problema foi solucionado com a introdução da barra rosqueada de Ilizarov dentro de uma barra tubular AO, fixando as duas por meio de um sistema de porca e contraporca, apertadas uma contra a outra, podendo dessa maneira utilizar as presilhas AO para fixar a porção linear do fixador aos pinos de Schanz e ao hemiaro de Ilizarov.
O fixador foi utilizado em 11 pacientes com fraturas da tíbia, sendo 7 proximais e 4 distais. Nove (82%) pacientes eram do sexo masculino e dois (18%), do feminino. A idade variou de 30 a 60 anos, com média de 41 anos. O membro inferior direito foi acometido em 6 (54%) e o esquerdo em 5 (46%) casos.
As indicações para utilização na porção proximal da tíbia foram as fraturas com extensão para a articulação e/ou cominuição e dissociação metáfise/diáfise(2-4). Nas fraturas distais as indicações foram: lesão de partes moles, cominuição metá-fiso-diafisária, comprometimento articular e lesões associadas do pé(5).
Técnica cirúrgica
O procedimento cirúrgico foi realizado em mesa de fraturas. A redução foi conseguida por meio de ligamentotaxia e a seguir realizada a fixação interna limitada, quando indicada, com a utilização de parafusos esponjosos e o auxílio do intensificador de imagens. Fluoroscopia em dois planos é imperativa para o correto posicionamento dos fios flexíveis e pinos de Schanz, respeitando-se as limitações impostas pelas estruturas nobres existentes, tanto na porção proximal assim como distal da perna. Inicialmente, os dois fios flexíveis são estabilizados ao hemiaro, tensionados, respeitando-se a técnica de Ilizarov(2,3,6,7). A seguir, três pinos de Schanz são introduzidos na diáfise da tíbia(8). A haste tubular metálica é então conectada às presilhas porta-pinos AO, a redução da fratura é verificada com controle do intensificador de imagens e, então, são apertadas as conexões e presilhas dos pinos de Schanz.
DISCUSSÃO
As fraturas da tíbia em suas porções proximal e distal, principalmente quando cominutas e com traços intra-articulares, apresentam complicações freqüentes quando tratadas mediante redução cirúrgica e fixação interna utilizando-se placas e parafusos. Localizadas em regiões desprovidas de boa cobertura cutânea, sempre representaram desafio para o traumatologista.
O fixador externo híbrido utilizando os sistemas tubular AO e circular de Ilizarov foi desenvolvido em nosso serviço pelo interesse em utilizar-se desta técnica, associado à impossibilidade de adquirirmos os aparelhos comercialmente disponíveis.
Durante o levantamento bibliográfico para confecção desta comunicação, nos deparamos com artigo publicado(9) recentemente com origem em instituições de renome internacional, Kantonsspital, St. Gallen, na Suíça, e na University of California, Department of Orthopaedic Surgery, San Francisco General Hospital, São Francisco, California, EUA, apresentando montagem do fixador híbrido com concepção semelhante à nossa.
O fixador externo híbrido apresentado nos oferece uma alternativa às montagens comercialmente disponíveis e foi utilizado com sucesso em 11 pacientes com fraturas periarticulares da tíbia. A aplicação clínica do conceito do fixador externo híbrido tem sido comprovada em diversas publicações(2-5).
Todos os componentes utilizados para confecção dos fixadores não apresentaram qualquer tipo de falência durante sua aplicação ou que comprometesse a evolução clínica dos pacientes. Os componentes utilizados permitem que seja alterada sua posição para otimizar a redução das fraturas e alinhamento articular.
CONCLUSÃO
O método de montagem e instalação do fixador externo híbrido por nós apresentado pode ser reproduzido com um mínimo de material disponível. É estável, permite mobilização articular precoce e proporciona estabilidade suficiente para que ocorra a consolidação das fraturas.
Buckle R., Blake R., Watson J.T.: Treatment of complex tibial plateau fractures with the Ilizarov external fixator. J Orthop Trauma 7: 167, 1993.
Stamer D.T., Schenk R., Staggers B., Aurori K., Aurori B., Behrens F.: Bicondylar tibial plateau fractures treated with a hybrid external fixator: a preliminary study. J Orthop Trauma 8: 455-461, 1994.
Weiner L.S., Kelley M., Yang E: The use of combination internal fixation and hybrid external fixation in severe proximal tibial fractures. J Orthop Trauma 9: 244-250, 1995.
Marsch J.L., Smith S.T.: External fixation and limited internal fixation for complex fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg [Am] 77: 661-673, 1995.
Tornetta P. III, Weiner L., Bergman M., et al.: Pilon fractures: treatment with combined internal and external fixation. J Orthop Trauma 7: 489496, 1993.
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Muller M.E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H.: "External fixation" in Manual of internal fixation, 3rd ed. Berlin, Springer-Verlag, p.p. 378-389, 1991.
9. Reminger A.R., Miclau T., Neuer W.: A simple technique for creating hybrid fixators using a modified AO single adjustable clamp. J Orthop Trauma 11: 54-56, 1997.
