A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia periférica compressiva mais freqüentemente encontrada no membro superior (25) . O aumento da pressão intracarpal e a compressão direta do nervo mediano são responsáveis pelo desenvolvimento agudo ou crônico desta síndrome (7,15,20,26) .
Existe maior prevalência em pacientes do sexo femini- (4,20) . O diagnóstico é predominantemente clínico, porém exames complementares podem nos auxiliar (9,12,17,25) .
Na sua fase inicial, o tratamento pode ser conservador com o uso de splints, antiinflamatórios não hormonais, injeções de corticóides dentro do túnel, vitamina B 6 e modificações da atividade profissional (13,14,22) . Quando houver falhas no tratamento conservador ou quando o paciente apresentar sinais avançados, como hipotrofia da região tenar, dor permanente e alterações da sensibilidade, o tratamento cirúrgico se impõe (18) .
O primeiro relato de tratamento cirúrgico do túnel do car-po foi feito por Marie e Foix, em 1913 (28) . Na década de 50, esta cirurgia foi popularizada por Phalen (23) . O método aberto era o preferido pela maioria dos autores, pela possibilidade de visibilização das eventuais variações anatômicas ao nível do túnel (26) .
Em função das complicações pós-operatórias, houve tendência à diminuição da agressão cirúrgica no tratamento da síndrome, aparecendo técnicas cirúrgicas menos traumáti- (2,4,11,16,24,25,27,28) . Em 1989, Chow descreveu uma nova técnica para tratamento da síndrome do túnel do carpo que consistia no release sob visão endoscópica através de dois portais, técnica esta que é minimamente agressiva e com índices baixos de complicações (3,5,6,10,23) . Recentemente, Agee descreveu a técnica endoscópica por um único portal com instrumental cirúrgico próprio (1,21) .
Devido ao alto custo do instrumental de Agee, desenvolvemos uma modificação da técnica, que permite realizar a mesma cirurgia, dispensando esse instrumental sofisticado.
Nosso objetivo neste trabalho é fazer uma revisão de ca-sos de liberação endoscópica do túnel do carpo operados pela técnica de Agee, com instrumental modificado.
Foram operadas, em nosso serviço, no período de fevereiro de 1995 a junho de 1996, 72 mãos em 62 pacientes (dez casos bilaterais). Dos 62 pacientes, 55 (88,7%) eram do sexo feminino e sete (11,2%), do masculino. A idade variou entre 17 e 86 anos, com a média de 50 anos. Em nossa casuística foram operadas 34 mãos do lado direito e 38 do lado esquerdo.
Nas 72 cirurgias do túnel do carpo, realizamos simultaneamente três cirurgias para tenossinovite estenosante de De Quervain, quatro liberações para dedo em gatilho, uma ressecção de cisto de bainha do tendão flexor radial do carpo, uma sesamoidite do polegar, uma instabilidade trapézio-me-tacarpiana e uma osteotomia distal da ulna (Darrach).
No pré-operatório, todos os pacientes foram avaliados clinicamente pelos testes de Phalen e Tinel. Em nosso serviço não é rotina a realização da eletroneuromiografia, porém 16 pacientes (25,8%) já nos procuraram com este exame realizado.
No pós-operatório, usamos tala gessada tipo luva por uma média de 9,2 dias. Nos pacientes em que houve associação de cirurgia na mesma mão, o tempo de imobilização foi mais prolongado, podendo chegar até 30 dias.
Instrumental
O instrumental utilizado (fig. 1) é uma modificação do desenvolvido na Califórnia, por John M. Agee. Consiste em endocarts da Wolff como cabo de bisturi cilíndrico com ponta inclinada a 45º e lâmina de bisturi nº 15. Utilizamos material de videoartroscopia com ótica de 30º e saída da fonte no mesmo sentido da angulação da lente.
Técnica cirúrgica
Com o paciente em decúbito dorsal, sob anestesia local e sedação, fazemos o esvaziamento e garroteamento do membro superior, com torniquete pneumático em aproximadamente 250mmHg, ao nível do braço.
Após preparo do campo cirúrgico, o punho é mantido em extensão de 30º. Uma incisão cutânea transversal é feita a cerca de 2,0mm proximal à prega de flexão do punho entre a borda lateral do tendão flexor ulnar do carpo e a borda medial do tendão do palmar longo (fig. 2).
Deslocando a sinóvia proximalmente ao ligamento anular do carpo, introduz-se a cânula com trocarte rente a este e a borda lateral do ganchoso até a intersecção imaginária da linha do eixo longitudinal do dedo anular com a linha da borda medial do polegar em abdução de 90º (fig. 2).
Fig. 1 - Instrumental de Agee modificado: 1) cabo de bisturi cilíndrico com inclinação de 45º e lâmina nº15; 2) "probe"; 3) cânula; 4) trocarte.
Retira-se o trocarte e coloca-se a ótica, visibilizando o teto do ligamento anular do carpo. Retiramos a ótica e introduzimos a lâmina do bisturi com o fio de corte voltado anterior-mente e, em seguida, reintroduzimos a ótica, visibilizando a lâmina e o ligamento, seccionando-o de proximal para distal (fig. 3). Suturamos a pele com náilon 5.0 e imobilizamos o punho com tala gessada tipo luva.
RESULTADOS
A avaliação pós-operatória baseou-se exclusivamente no exame clínico.
Das 72 mãos submetidas a liberação endoscópica do túnel do carpo, oito pacientes (oito mãos - 11,1%) apresentavam dor no pilar palmar, começando no 15º dia de pós-operató-rio, todos obtendo resolução favorável num prazo máximo de 60 dias; dois pacientes (duas mãos - 2,1%) apresentavam hipersensibilidade na cicatriz cirúrgica; um paciente (uma mão - 1,3%) apresentou parestesia no dedo anular, com regressão do quadro por volta do 15º dia de pós-operatório, e um paciente (uma mão - 1,3%) apresentou infecção superficial na ferida operatória, com involução do quadro através de curativos, sem uso de antibióticos.
O retorno às atividades diárias com menos de dez dias e o retorno ao trabalho com menos de 15 dias ocorreu em 41 pacientes (66,1%) do total de 62 pacientes operados.
Fig. 2 - 1) Portal de entrada entre o tendão do palmar longo e o tendão do flexor ulnar do carpo; 2) borda lateral do ganchoso; 3) intersecção da linha do eixo longitudinal do dedo anular com a linha da borda medial do polegar em abdução de 90º; 4) arco palmar superficial; 5) ligamento anular do carpo.
DISCUSSÃO
A literatura considera que a liberação endoscópica do túnel do carpo traz melhores resultados que a liberação aberta clássica, por ter menor número de complicações e permitir retorno precoce ao trabalho (1,2,4,11,17,24,25,27) . Brown et al. (4) relataram em seus estudos uma média de retorno ao trabalho de 14 dias no método endoscópico e de 28 dias no método aberto clássico.
Michael G. Brown et al. (3) observaram o tempo de retorno ao trabalho, em pacientes submetidos a liberação endoscópica do túnel do carpo, de 16 dias na técnica de um portal e de 17 dias na técnica de dois portais. Houve um índice de complicações de 6% na técnica de um portal e de 5% na técnica de dois portais. Chow (6) , em 1993, referiu que 38% dos pacientes estudados retornaram às suas atividades normais com uma semana, 59% com duas semanas, 73% com três semanas e 84% com quatro semanas.
David et al. (21) , em 169 mãos operadas pela técnica de Agee, relataram uma transecção parcial do arco palmar superficial, uma contusão do nervo digital, uma neuropraxia do ulnar e um hematoma. Agee et al. (1) encontraram, em sua casuística de 122 pacientes, um release incompleto e duas neuropraxias transitórias do ulnar.
Analisando as complicações encontradas em nossa casuística, observamos que estas, em sua maioria, foram de caráter transitório, tanto nos pacientes com dor no pilar palmar quanto nos que tiveram parestesia do dedo anular e infecção superficial na ferida operatória. Como complicações permanentes, relatamos dois casos (2,1%) de hipersensibilidade ao nível da cicatriz cirúrgica. Preferimos o release endoscópico com anestesia local por considerarmos que esta técnica anestésica representa menor risco ao paciente e, também, não observamos alterações à visibilização endoscópica no ato cirúrgico. Dagrenat et al. (8) descreveram que em mais de 1.500 pacientes submetidos a cirurgia endoscópica do túnel do carpo, sob anestesia local, ocorreu apenas uma punção acidental do nervo mediano, sen-do esta a complicação potencial desta técnica anestésica, não tendo sido encontrada em nossa casuística. Palmer & Hanrahan (19) , 1995, relatam em seu trabalho 400 a 500 mil casos cirúrgicos da síndrome do túnel do carpo por ano nos EUA, com os custos em torno de dois bilhões de dólares/ano, havendo tendência para baixa destes custos com a cirurgia endoscópica. Brown et al. (4) relatam que a cirurgia endoscópica é cerca de 500 dólares mais cara, porém estes custos são contrabalançados pelo retorno precoce da função e ao trabalho. Achamos que a cirurgia endoscópica pelo método de Agee é uma boa técnica para liberação do túnel do carpo, porém os custos do instrumental tornam-na inviável em alguns serviços.
CONCLUSÃO
Concluímos em nossos estudos que é possível fazer a liberação endoscópica do túnel do carpo pela técnica de Agee com um novo instrumental, relativamente simples e de baixo custo. Tal instrumental, que faz o corte do ligamento no sentido de proximal para distal, torna menor o risco de lesão acidental de nervos e do arco palmar. Por outro lado, os índices de complicações e o retorno às atividades diárias e ao trabalho são compatíveis com os da literatura.
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* Trab. realiz. no GOT - Grupo de Ortopedia e Traumatologia Ltda., Hospital Memorial São José, Recife, PE.
Médico Ortopedista do Serviço.
Residente do 3º ano do Serviço.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 - Janeiro, 1997
M. CORTEZ, L.E. COSTI, G.S. MACHADO, F.G.L. RIBEIRO & P.F.S. SILVA
