Neurólise externa do ulnar: apresentação de técnica ambulatorial*

O nervo mais freqüentemente acometido pela neurite hanseniana é o ulnar, cuja área crítica de compressão situa-se ao redor do cotovelo, notadamente ao nível do sulco ulnar do epicôndilo medial(7).

* Instituições: Escola Bahiana de Medicina-EBM, Residência Integrada Baiana de Ortop. e Traumatol.-Ribot e Fundação Osvaldo Cruz-Fiocruz.

Prof. Adjunto da Escola Bahiana de Medicina-EBM.

Preceptor da Ribot.

Prof. Titular da Escola Bahiana de Medicina-EBM.

Residente da Ribot.

Médico Pesquisador da Fiocruz.

Estudante de Medicina da EBM.

O que acontece com o nervo ulnar é uma síndrome compressiva em que o edema neural resultante do processo infeccioso e inflamatório causado pela invasão bacilar e reação imunológica, combinado a epineuro espesso, inelástico e impermeável associado a passagem rígida (túnel ulnar), gera aumento da pressão intraneural comprimindo seu axônio(2,4, 7,8). Nesse estágio compressivo (estágio II), acredita-se que a neurólise externa represente boa, se não única, alternativa de tratamento cirúrgico para esses pacientes(3,4,6,7,9).

Assim, com o objetivo de popularizar a técnica ambulatorial da neurólise externa do nervo ulnar utilizada no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel e Hospital Especializado Don Rodrigo Menezes, os autores descrevem uma técnica rápida, simples e menos agressiva de realizar esse procedimento. A técnica é realizada sob anestesia local e sem faixa isquêmica, possibilitando, dessa forma, seu uso em larga escala em nível ambulatorial.

TÉCNICA CIRÚRGICA

O braço do paciente deve ser colocado em abdução e rotação externa para facilitar a abordagem. A anestesia é realizada com técnica de infiltração intraneural de 10ml do anestésico em região proximal à incisão e a seguir em toda a extensão utilizada na via de acesso. O anestésico de escolha é a lidocaína na concentração de 2% para a infiltração intraneural em volume de 10ml e a 1% para a infiltração local em um volume de 10ml.

A seguir, faz-se uma incisão sobre a superfície pósteromedial do cotovelo, começando 7cm acima do epicôndilo medial, passando distalmente adiante do epicôndilo e prosseguindo ainda mais distalmente suprajacente ao trajeto do nervo (fig. 1). Procede-se à dissecção do tecido subcutâneo e identifica-se a origem do grupo flexor e o sulco do nervo ulnar ao nível do epicôndilo medial (fig. 2). Através de dissecção cortante cuidadosa, incisa-se esse sulco, identificando e liberando o nervo ulnar (fig. 3). Devem-se liberar seus ramos para o flexor profundo dos dedos e para o flexor ulnar do carpo a fim de obter melhor mobilização do tronco principal; também, todo e qualquer tecido adiposo e/ou cicatricial que possa ser responsabilizado pela compressão deve ser excisado.

Em seguida procede-se à abertura do epineuro com tesoura curva delicada em toda a extensão do nervo comprometido (fig. 4). Após, certifica-se de que o nervo está liberado e com a epineurotomia totalmente finalizada (figs. 5A e 5B). Realizada a liberação do nervo ulnar, sutura-se seu canal em toda a extensão com fio não absorvível para evitar o reposicionamento intracompartimental do nervo.

Existem autores que transpõem o nervo para a face anterior do cotovelo; contudo, prefere-se apenas deixá-lo em posição anatômica extracompartimental, por não acreditar-se que outros procedimentos não apresentem melhora significativa em seus resultados. Posteriormente, sutura-se apenas a pele com fio inabsorvível em pontos separados e aplica-se um curativo compressivo suave. O paciente é então encaminhado à fisioterapia no pós-operatório imediato(1,5,10).

DISCUSSÃO

A hanseníase é uma doença neurodermatológica com graves conseqüências no aparelho locomotor, cuja cura ou mesmo erradicação não significam o desaparecimento de lesados e seqüelados, pois se calcula que seriam necessárias aproximadamente 2.400.000 cirurgias no tratamento e correção dos pacientes acometidos(7).

O Brasil tem atualmente equivalência de 228.000 casos de hanseníase e anualmente são detectados cerca de 34.000 novos casos, com taxa de crescimento anual de aproximadamente 5% em todo o país e cerca de 11% somente no Nordeste. Além disso, o Brasil ocupa o 2º lugar no mundo em número de casos, registrando sozinho 85% dos casos americanos (dados de 1993)(7).

O nervo acometido pela hanseníase sofre processo inflamatório que pode ser causado direta ou indiretamente pelo M. leprae. Esse processo dá origem a compressão neural tanto intrínseca quanto extrínseca. Essa neurite apresenta-se em três estágios básicos, a saber: irritativa (estágio I), caracterizado por dor, parestesia e hiperestesia; compressivo (estágio II), caracterizado por hipoestesia e parestesia; e deficitário (estágio III), caracterizado por anestesia, paralisia e atrofia(2,4, 7,8).

Nos estágios II e III acredita-se que o tratamento cirúrgico (neurólise do ulnar) seja a alternativa que fornece os resultados mais promissores, especialmente no estágio II, em que o paciente pode recuperar total ou parcialmente sua perda sensoriomotora. Já no estágio III a neurólise externa inibe o processo degenerativo intraneural; contudo, a regressão clínica dificilmente ocorrerá, tornando necessário associar a neurólise a cirurgias de cunho reabilitativo(3,4,6,7,9).

Uma técnica ambulatorial para a neurólise externa do nervo ulnar representa perspectiva de uso em larga escala deste procedimento cirúrgico. Duas motivações básicas norteiam a necessidade de aplicação desta técnica. Primeiro, o fato de que a síndrome compressiva mais comum na hanseníase ocorre no canal epitroclear, envolvendo, portanto, o nervo ulnar. Em segundo lugar, o grande número de indivíduos acometidos por essa patologia, associado ao fato de que poucos serviços de ortopedia no Brasil oferecem tratamento especializado à hanseníase, cria demanda crescente que precisa ser compensada por terapêutica rápida, descomplicada e, sobretudo, menos dispendiosa.

Acredita-se, pois, que a técnica apresentada preencha os requisitos supracitados e, portanto, constitui-se em importante contribuição à literatura científica nacional e, igualmente, em incentivo aos profissionais e pacientes diretamente envolvidos com o tema.

2. Boddingius, J.: Mechanism of nerve damage in leprosy. Excerpta Médica 64-73, 1981.

3. Bose, K.S., Ghosh, S. & Mukherjee, N.: Decompression of nerves in the treatment of leprosy. J Int Med Ass 42: 456, 1981.

4. Carayon, A.: Bases pathologiques et hemodinamiques de la descompression nerveuse - Comm VIII.B 265, Congress Internacional de la Lepra.

5. Eaton, R.G., Crowe, J.F. & Parkes III, J.C.: Anterior transposition of ulnar nerve using a non-compressing fasciodermal sling. J Bone Joint Surg [Am] 62: 820, 1980.

6. Fritschi, E.P.: Reconstructive surgery in leprosy, Bristol, J. Wright & Son, 1971.

7. Jambeiro, J.E.S.: "Pe hanseniano", in Pé e tornozelo, IOT-USP, São Paulo, 1994. p. 101-110.

8. Naafs, B.: Leprosy reaction new knowledge. Trop Geogr Med 46: 8084, 1994.

9. Renzo, S. & Parciere, C.: "Early surgery for Hansen's neurite", in Ilustrated Manual, edited by A. I.F.O.

10. Wright, P.E.: "Lesões de nervos periféricos", in Crenshaw, A.H.: Cirurgia ortopédica de Campbell, 7ª ed., São Paulo, Manole, 1989. Vol. 4, p. 2915-2975.