Tratamento conservador das fraturas fechadas diafisárias da tíbia*

As fraturas diafisárias da tíbia são as mais freqüentes dentre as lesões dos ossos longos e sua evolução pode estar associada a anomalias da consolidação(2,3). O método ideal para o tratamento dessas fraturas é discutido(1,4); entretanto, preferencialmente, opta-se pela redução incruenta seguida de imobilização com aparelho gessado(6,7,9).

Este estudo foi realizado para avaliar os resultados e as complicações envolvidas no tratamento dessas fraturas.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este estudo prospectivo foi realizado em 40 pacientes portadores de fratura diafisária fechada da tíbia. Destes, 32 (80%) eram do sexo masculino e oito (20%) do feminino. A idade variou de 17 a 57 anos (média de 30). O lado direito foi acometido em 23 (57,5%) pacientes e o lado esquerdo em 17 (42,5%). As fraturas foram classificadas conforme preconizado por Müller et al.(5) (fig. 1). Trinta e uma fraturas eram do tipo A e nove do tipo B.

A todos os casos aplicou-se tratamento conservador, com redução incruenta e imobilização com aparelho gessado cruropodálico, estando o joelho em discreta flexão. Aos 45 dias, o gesso era substituído por outro, do tipo Sarmiento, que permitia carga, trocado a intervalos de 45 dias até a consolidação da fratura. O controle radiográfico da perna era realizado rotineiramente após a redução e com duas, seis e 12 semanas e a intervalos de quatro a seis semanas até a consolidação.

Os exames radiográficos foram realizados nas posições ântero-posterior e em perfil, avaliadas as deformidades angulares, o paralelismo entre as superfícies articulares do planalto tibial e do tornozelo e a formação do calo ósseo(7). Inicialmente, quando as medidas dos ângulos encontradas estivessem acima de 5º na incidência de frente (varo ou valgo) ou 10º no perfil (ante ou retrocurvato), realizava-se outra redução incruenta. Medidas menores que essas, a correção era feita no ambulatório através de cunhas no gesso. Perda parcial da redução era também corrigida dessa maneira.

As características gerais dos pacientes submetidos a esta metodologia estão na tabela 1.

Em todos os pacientes, após a evidência clínica de consolidação e confirmada pelo exame radiológico, realizavam-se medidas angulares para avaliar as deformidades residuais e a escanometria para medir o encurtamento.

RESULTADOS

A consolidação óssea ocorreu em 39 pacientes e um evoluiu para pseudartrose após 20 semanas com o método de tratamento preconizado.

O desvio em varo foi encontrado em dois (5%) pacientes com 1º, três (7,5%) com 2º e um (2,5%) com 4º, um (2,5%) 5º e um (2,5%) com 8º.

O desvio em valgo foi encontrado em quatro (10%) pacientes com 1º, quatro (10%) com 2º, dois (5%) com 3º, dois (5%) com 5º, um (2,5%) com 6º e um (2,5%) com 7º.

O desvio em antecurvato foi encontrado em um (2,5%) paciente com 1º, dois (5%) com 2º, quatro (10%) com 3º e dois (5%) com 5º.

O desvio em retrocurvato foi encontrado em quatro (10%) pacientes com 1º, três (7,5%) com 2º, um (2,5%) com 5º e três (7,5%) com 6º.

Em nove (22,5%) pacientes não foram encontrados desvios angulares nas radiografias em ântero-posterior ou perfil. O encurtamento encontrado em 30 (75%) pacientes foi menor que 0,5cm, em sete (17,5%) estavam entre 0,5 e 1,0cm e em três (7,5%) entre 1,0 e 1,5cm.

As medidas angulares e o encurtamento de todos os casos avaliados estão na tabela 2.

DISCUSSÃO

A freqüência da fratura dos ossos da tíbia é elevada e tem aumentado, já que o número de acidentes automobilísticos cresceu nas últimas décadas.

A região diafisária da tíbia é superficial e tem pouco aporte muscular. O tratamento conservador não viola o sítio da fratura, permitindo regeneração vascular precoce, evitando

o trauma operatório. Portanto, a redução incruenta seguida da imobilização gessada permite reparação óssea adequada. Contudo, a impossibilidade de redução anatômica de grande parte dessas fraturas pode levar a complicações secundárias, como o encurtamento e os desvios angulares.

Os pacientes relacionados para este estudo apresentavam fratura diafisária da tíbia, sendo a maioria do sexo masculino e com média de idade de 30 anos. Na maioria (77,5%) desses pacientes, as fraturas foram do tipo A.

A todos os pacientes aplicou-se o tratamento conservador padronizado com redução incruenta gravitacional com o joelho em 90º de flexão, seguida de imobilização em aparelho gessado cruropodálico e o joelho em discreta flexão.

Após a imobilização, realizavam-se radiografias em ânte-ro-posterior e em perfil, observando o alinhamento dos os-sos fraturados e o paralelismo entre as superfícies articulares do joelho e do tornozelo. Entretanto, caso a redução realizada não estivesse satisfatória, o aparelho gessado era retirado e realizada nova redução.

Durante o acompanhamento ambulatorial, os desvios dos eixos angulares dos ossos fraturados eram corrigidos através de cunhas no gesso. Os desvios de até 5º de varo ou valgo e/ ou 10º de ante ou retrocurvato eram aceitáveis. Após 45 dias, o gesso cruropodálico era substituído por outro, do tipo Sarmiento, que permitia a deambulação com carga total. Os exames radiográficos realizados rotineiramente eram avaliados para observar imagem compatível com a formação de calo ósseo.

Em todos os pacientes, após o exame clínico sugestivo de consolidação óssea, ou seja, ausência de mobilidade no foco de fratura e marcha não claudicante, após confirmação pelo exame radiológico, realizavam-se as medidas angulares e ava-liava-se o encurtamento através da escanometria.

Dos 40 pacientes tratados com o método preconizado, 39 consolidaram a fratura com até 20 semanas de tratamento; apenas um evoluiu para pseudartrose.

O desvio em varo foi encontrado, após a consolidação óssea, em nove pacientes, sendo que destes apenas dois apresentaram desvio igual ou acima de 5º, um com 5º e o outro com 8º.

O desvio em valgo foi encontrado em 14 pacientes, sendo quatro com 1º, quatro com 2º, dois com 3º, dois com 5º, um com 6º e o outro com 7º.

O desvio em antecurvato foi encontrado em nove pacientes e retrocurvato em 11, sendo que nenhum destes apresentou desvio igual ou maior que 10º.

Em nove pacientes, não foi encontrado nenhum desvio angular residual.

Quanto ao encurtamento, em 30 pacientes foi menor que 0,5cm, em sete entre 0,5 e 1,0cm e em três, entre 1,0 e 1,5cm.

Desse modo, quanto aos desvios angulares, apenas três (7,5%) pacientes apresentavam desvio residual questionado pela literatura, que aceita até 5º de desvio no sentido ântero-posterior(1,8). Três pacientes apresentaram encurtamento entre 1,0 e 1,5cm.

Concluímos que o tratamento conservador das fraturas diafisárias de tíbia apresentava em até 20 semanas de evolução índice de consolidação de 97,5%, com desvios angulares residuais e encurtamento aceitáveis.

2. Fritschy, D., Peter, R., Brigger, A. et al: Treating tibial fractures with a modified Sarmiento method. Orthop Rev: 217-222, 1993.

3. Frota, J.G., Machado, F., Frota, J.G.F. et al: Tratamento funcional das fraturas da diáfise da tíbia. Rev Bras Ortop 20: 298-308, 1985.

4. Lopes, C.B.N., Rocha, E.A.G. & Gomes, R.C.: Tratamento funcional nas fraturas de tíbia. Rev Bras Ortop 20: 243-249, 1985.

5. Müller, M.E., Nazarian, S.G. & Koch, P.: Classification AO des fractures, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1987.

6. O'Dwyer, K.J., Fey, H., Devriese, L. et al: The intact fibula. Injury 23: 314-316, 1992.

7. Mobbs, R.J. & Gregg, P.J.: Clinical factors and the size of the external callus in tibial shaft fractures. Clin Orthop 273: 278-283, 1991.

8. Sarmiento, A., Gersten, L.M., Sobol, P.A. et al: Tibial shaft fractures treated with functional braces. J Bone Joint Surg [Br] 71: 602-609, 1989.

9. Vehara, E., Migliori, M.A. & Pikunas, O.: Tratamento das fraturas dia- fisárias de tíbia pelo método de Sarmiento. Rev Bras Ortop 14: 35-40, 1979.