O crescente número de indivíduos envolvidos em atividades esportivas tem determinado aumento significativo das lesões ligamentares do joelho, principalmente do ligamento cruzado anterior (LCA).
Nos EUA, são realizadas em torno de 70.000 reconstruções ligamentares do joelho por ano. Na Dinamarca, foi realizado um levantamento populacional que demonstrou a presença de três pessoas com lesão do LCA em cada 10.000 indivíduos acima de 50 anos de idade.
Apesar dos avanços no estudo da anatomia e biomecânica do joelho, quando nos deparamos com uma lesão do LCA, a principal dúvida consiste na escolha do tipo de tratamento: cirúrgico ou conservador?
O avanço inicial do tratamento das lesões ligamentares do joelho deve-se a Hughston(6), que estudou as lesões ligamentares agudas em atletas e deu ênfase à maior freqüência de lesões isoladas dos ligamentos colaterais medial e lateral;
concluiu que as lesões dos ligamentos cruzados e meniscos estão freqüentemente associadas às lesões dos colaterais.
Diversos autores(3,5,8-10,13) estudaram as lesões do cruzado anterior do joelho no decorrer dos anos, segundo o tipo de atividade física, tratamento e evolução clínica.
O objetivo do nosso trabalho é a comparação da evolução de pacientes com lesão ligamentar do LCA tratados com e sem reconstrução ligamentar, quanto à volta à prática desportiva, e assim obter parâmetros que possam auxiliar nas indicações terapêuticas destas lesões ligamentares.
CASUÍSTICA E MÉTODO
De um grupo grande de pacientes portadores de lesão completa do LCA, confirmada por artroscopia, foram selecionados 100 praticantes de esporte. Estes pacientes não apresentavam outras lesões ligamentares ou condrais associadas e nem sinais de artrose detectáveis pelo exame radiográfico e artroscópico.
Os pacientes foram divididos em dois grupos de 50. O grupo I constituiu-se de pacientes tratados por meio de reabilitação, consistindo em fortalecimento dos músculos isquiotibiais e exercícios de propriocepção. No grupo II, além da artroscopia, foi realizada reconstrução do LCA com o terço médio do tendão patelar, seguida da reabilitação, progressivamente acelerada. A não realização da reconstrução ligamentar no grupo I deve-se à opção do próprio paciente em 38 (76%) situações e menor tendência às indicações das reconstruções intra-articulares, até o ano de 1987, em 12 (24%) pacientes.
Em relação ao sexo, ambos os grupos apresentaram a mesma distribuição, 42 (84%) masculinos e oito (16%) femininos. A faixa etária estudada, considerada no momento da artroscopia, variou, no grupo I, de 17 a 44 anos, com média de 28,5 anos, e, no grupo II, de 17 a 49 anos, com média de 28,5
anos. O lado direito foi o mais acometido, na proporção de 27 (54%) para 23 (46%) no grupo I e de 26 (52%) para 24 (48%) no grupo II.
No grupo I, o tempo de lesão pré-operatório variou de um a 70 meses (média de 11 meses), enquanto que, no grupo II,
o tempo médio de lesão pré-operatória foi de nove meses (variando de um a 11 meses).
O tempo médio de seguimento dos pacientes no grupo I foi de cinco anos e nove meses, variando de quatro anos a seis anos e 11 meses. Já no grupo II, o tempo médio foi de cinco anos e dois meses, variando de quatro anos a seis anos e oito meses.
O futebol foi o esporte predominante em ambos os grupos. A tabela 1 expressa os esportes praticados.
As lesões meniscais foram diagnosticadas e tratadas durante a artroscopia em ambos os grupos e estão relacionadas nos gráficos 1 e 2.
A metodologia para avaliação dos resultados seguiu os critérios do International Knee Documentation Committee da International Knee Society. Todos os resultados foram submetidos a análise estatística. 
RESULTADOS
Segundo os critérios estabelecidos pelo International Knee Documentation Committee, observamos, no gráfico 3, os resultados em ambos os grupos, quanto à volta ao esporte.
No grupo I, três (6%) pacientes voltaram às atividades esportivas em níveis iguais aos de antes da lesão, A; 19 (38%) em níveis inferiores, B; 18 (36%) trocaram de modalidade esportiva, C; e 10 (20%) abandonaram o esporte. No grupo II, 15 (30%) pacientes foram classificados como A, 16 (32%) B, 12 (24%) C e sete (14%) D. Segundo a análise estatística, o retorno esportivo ao nível A foi significantemente diminuído no grupo I.
Quando perguntados sobre a percentagem de desempenho do joelho acometido, comparado ao normal, no grupo I, nove (18%) pacientes responderam entre 25% e 50%, 30 (60%) entre 50% e 75% e 11 (22%) entre 75% e 100%. No grupo II, dois (4%) responderam entre 25% e 50%, 25 (50%) entre 50% e 75% e 23 (46%) entre 75% e 100%. Os dados estão apresentados no gráfico 4.
Ao serem indagados se estavam satisfeitos com o tratamento, no grupo I 25 (50%) pacientes responderam afirmativamente e 25 (50%) negativamente, enquanto no grupo II houve 47 (94%) sim e três (6%) não. Estatisticamente, a diferença é muito significante entre os grupos I e II. Os sintomas de dor, inchaço e falseio relacionados à volta ao esporte estão referidos a seguir.
Em relação à dor no esporte, 22 (44%) pacientes se queixaram no grupo I e 16 (32%), no grupo II, não havendo significância estatística entre ambos os grupos.
A análise estatística da dor foi significante em relação ao esporte para os dois grupos, mostrando que o melhor desempenho ocorreu com ausência de dor, enquanto que sua presença determinou níveis menores na volta à pratica desportiva.
O inchaço na prática esportiva se manifestou, no total, em 48 (48%) pacientes, distribuídos em 25 (50%) do grupo I e 23 (46%) do grupo II, diferença esta não significante na análise estatística.
A análise estatística da presença de inchaço em relação ao nível da volta ao esporte mostrou significância na diferença dos resultados no conjunto de ambos os grupos, em que a presença do inchaço determinou um pior desempenho.
O falseio durante a prática esportiva foi queixa de 27 (53%) pacientes do grupo I e 13 (26%) do grupo II; portanto, a maior concentração de queixas de falseio nas atividades esportivas foi significantemente maior no grupo I.
Na relação entre a manifestação de falseio e o nível da volta ao esporte, a análise estatística aponta alta significância na diferença dos resultados no conjunto de ambos os grupos, em que a presença de falseio determinou piores níveis de volta ao esporte (C e D) e a sua ausência determinou um melhor desempenho (gráfico 5).
DISCUSSÃO
Devido à sua expressiva incidência, as lesões do LCA constituem tema atual e de grande importância. O tratamento cirúrgico e o conservador ainda não têm sua real indicação, principalmente quando estamos nos referindo a atletas.
Dentre nossos pacientes, selecionamos 100 esportistas com diagnóstico de lesão ligamentar isolada do ligamento cruzado anterior do joelho, com o objetivo de avaliar o nível de retorno ao esporte. O parâmetro de retorno ao esporte já foi bastante utilizado na literatura(7,8); na nossa amostra, existe predomínio das lesões no futebol, por tratar-se do esporte mais popular em nosso meio.
Seguindo as orientações da literatura, utilizamos um grupo bastante semelhante de pacientes, que apresentavam lesão ligamentar do LCA, sem outros tipos de lesão ligamentar, excluindo-se os indivíduos portadores de lesões condrais. Ambos os grupos apresentavam semelhança com relação a idade, sexo e cor, tornando a avaliação muito mais homogênea.
Realizamos um seguimento destes pacientes por um período mínimo de quatro anos, realizando exames e avaliações funcionais periódicas, dados estes compatíveis com a literatura.
A queixa de falseio esteve presente em todos os nossos pacientes, constando-se como critério de inclusão, caso aparecesse em pelo menos dois episódios. Esta condição foi determinada por considerarmos como a mais importante queixa de lesões do LCA. McDaniel & Dameron(8) encontraram 79,2% de queixas de falseio, enquanto Hawkins et al.(5) registraram 86% destas queixas em pacientes não operados.
Utilizamos os critérios de avaliação do International Knee Documentation Committee, por agregar dados subjetivos, objetivos, radiográficos e funcionais, tornando a avaliação muito mais fidedigna, apesar de outros autores(2,8) utilizarem outros métodos de avaliação.
Em relação à volta ao esporte, o grupo II apresentou pacientes que voltaram em melhor condição à prática esportiva do que o grupo I, de forma estatisticamente significante. Como exemplo, no grupo I apenas 6% dos pacientes retornaram à pratica esportiva nos mesmos níveis de antes; por outro lado, no grupo II, esta percentagem foi de 30%. Nos pacientes com lesão do LCA não-reconstruído, a volta ao es-porte no mesmo nível anterior à lesão foi de 14% nos trabalhos de Hawkins et al.(5); de 10,2% no de Fowler & Regan(4) e de 20% no de Pattee et al.(12). Nossos números, assim como os dos autores supracitados, revelam-se muito inferiores aos de McDaniel & Dameron(8), que registram 46% dos pacientes voltando ao esporte em nível semelhante ao de antes da lesão. Quanto à volta ao esporte dos pacientes submetidos à reconstrução ligamentar, pelo menos na mesma modalidade, encontramos 62%. Este índice está de acordo com o de Andersson et al.(1), que referem 63%, e Hawkins et al.(5), que citam 66% de pacientes retornando ao esporte que praticavam antes da lesão.
Na avaliação subjetiva do desempenho do joelho acometido comparado ao joelho normal, houve resposta mais favorável no grupo II, encontrando maior satisfação dos pacientes submetidos a reconstrução ligamentar. Segundo avaliação feita por Hawkins(5), apenas 32% dos pacientes estavam satisfeitos, em contraposição aos dados de Pattee et al.(12), cujos pacientes não operados relataram 62% de satisfação, enquanto os de Neyret(9) observaram satisfação em 74%. Como podemos constatar, os dados são bastante variáveis entre os diversos autores, o que, a nosso ver, se justifica pelos diferentes níveis de exigência por parte dos pacientes em relação à articulação do joelho.
Quando analisamos os sintomas relacionados à volta ao esporte, observamos que a presença de dor determinou níveis mais baixos na prática esportiva. Quando analisamos estatisticamente os dados relacionados à dor, não existiu significância, fato compatível com os diversos autores, porém o nível de volta ao esporte esteve intimamente relacionado com a dor.
O inchaço na volta ao esporte se manifestou de forma semelhante em ambos os grupos. A análise do nível da volta ao esporte e o inchaço mostrou que a ausência deste determinou, de forma significante, melhor desempenho em ambos os grupos. Nossos dados são compatíveis com a literatura, permitindo concluir que o inchaço leva a uma diminuição do rendimento esportivo do atleta.
A manifestação do falseio ocorreu em 27 (54%) pacientes do grupo I e em 13 (26%) do grupo II. Em relação a este sintoma e ao nível da volta ao esporte, a análise estatística aponta significância na diferença dos resultados, em que a presença do falseio determinou piores níveis de volta ao esporte e a sua ausência, um melhor desempenho. Segundo McDaniel & Da-meron(8), dos 53 joelhos com lesão do LCA tratados clinicamente, 79,2% apresentavam queixas de falseios. Hawkins et al.(5) estudaram 40 joelhos com lesão de LCA, dos quais os 12 submetidos a reconstrução não referiram queixas de falseios e, nos 28 restantes não-operados, a queixa esteve presente em 85,7%. Em relação à literatura, o número de pacientes com queixa de falseios não submetidos a reconstrução ligamentar é menor em nosso estudo, sendo, porém, maior, quando comparado ao grupo de pacientes que sofreram a reconstrução ligamentar. A queixa de falseio foi fator importante na associação com o nível de volta ao esporte.
CONCLUSÕES
O retorno ao esporte em melhores níveis foi maior no grupo dos pacientes submetidos a reconstrução ligamentar do ligamento cruzado anterior.
A avaliação subjetiva da volta ao esporte foi melhor nos pacientes operados.
A presença de dor e inchaço esteve relacionada a meno-res níveis de atividade esportiva em ambos os grupos.
A queixa de falseio foi predominante no grupo não reconstruído e determinou piores níveis na volta ao esporte.
Nos casos de pouca atividade física, o tratamento não cirúrgico deve ser lembrado.
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2. Feagin, P.J. & Blake, W.P.: Postoperative evaluation and result record- ing in the anterior cruciate ligament reconstructed knee. Clin Orthop 172: 143-147, 1983.
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