MAIOCHI, PATRICIA M. DE MORAES BARROS FUCS, CELSO SVARTMAN, PAULO F. KERTZMAN, ALEXANDRE LEMOS DEBS, MANUEL GENN DE ASSUNÇÃO BARROS, MARCOS RICARDO

<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> </DIV> <DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px" align=center> </DIV> <DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV> <DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV> <DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"> O manejo das deformidades nos pés de pacientes portadores de paralisia cerebral (PC) tem como objetivos principais prover pé plantígrado, estável e indolor à marcha(11,12,15). Os pacientes com paralisia cerebral devem ser tratados por equipe multidisciplinar desde a infância, incluindo psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, neurologistas e ortopedistas, com o intuito de melhorar a qualidade de vida, maximizando as habilidades dos pacientes e diminuindo as deformidades dos membros(6). Embora nos grandes centros esse tratamento multidisciplinar ocorra, ainda temos pacientes que se apresentam no início da adolescência, ou mesmo na idade adulta, com deformidades graves nos pés, que impedem o apoio plantígrado ou até mesmo o uso de calçados; alguns desses casos acompanham-se de dor e instabilidade à deambulação. Desde a descrição de Hoke(7) no tratamento das deformidades graves dos pés, essa técnica tem sido empregada também para os pés graves da paralisia cerebral com bons resul-(10-12,14,15). Em nosso serviço temos adotado a tríplice artrodese modelante como opção terapêutica para esses pacientes, com os objetivos de aliviar a dor e obter pés plantígrados e estáveis para a marcha. Este estudo relata os resultados da tríplice artrodese (pela técnica de Hoke modificada)(1,2,7,13,14), no tratamento de pés gravemente deformados e, às vezes, dolorosos nos pacientes portadores de paralisia cerebral espástica. CASUÍSTICA No período entre maio de 1985 e setembro de 1995, 18 pacientes (21 pés) portadores de paralisia cerebral espástica foram submetidos a tríplice artrodese em nosso serviço. Esses pacientes foram reavaliados clínica e radiograficamente, além de ter seus prontuários e radiografias revistos. Dois deles não retornaram para a reavaliação e foram excluídos deste estudo, sendo nossa casuística constituída dos 16 pacientes, num total de 18 pés. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_54.jpg" width=600> De acordo com a deformidade que apresentavam previa-mente à cirurgia, os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1, constituído dos que apresentavam pés planosvalgos, e o grupo 2, formado pelos pacientes com pés eqüi-nos-varos. Os grupos com relação ao sexo, idade na cirurgia, tipo de paralisia(6), lado acometido, tempo de seguimento, tipo de deambulação(10), presença de dor e sinais de artrose do tornozelo estão descritos em seguida. No grupo 1: 2 pacientes (3 pés) são diparéticos, 1 (1 pé) hemiparético e 1 (1 pé) tetraparético. Quanto ao sexo, 3 pacientes são do feminino e 1 do masculino. Um paciente foi operado no lado direito, dois no esquerdo e um bilateral-mente. A média de idade na ocasião da cirurgia foi de 16 anos e 11 meses (mínima de 13 + 11 e máxima de 28 + 0). Três pacientes são deambuladores comunitários e um é domiciliar. Um tornozelo apresentava sinais de artrose previa-mente à cirurgia. Apenas um paciente referia dor (localizada no tornozelo) previamente à cirurgia. O tempo de seguimento médio foi de 5 anos e 3 meses (mínimo de 2 + 11 e máximo de 11 + 8). <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_55.jpg"> No grupo 2: 8 pacientes (9 pés) são hemiparéticos e 3 (4 pés) diparéticos. Sete pacientes são do sexo masculino e 5 do feminino. Quanto ao lado acometido, 8 pacientes foram operados no direito, 3 no esquerdo e 1 bilateralmente. A média de idade na cirurgia foi de 15 anos e 7 meses (mínima de 9 + 3 e máxima de 44 + 4). Dez pacientes são deambuladores comunitários e dois deambuladores domiciliares. Dois pacientes (3 tornozelos) tinham artrose na articulação talocrural pré-operatória. Três pacientes (4 pés) queixavam-se de dor no pé antes da cirurgia. O tempo de seguimento médio foi de 3 anos e 6 meses (mínimo de 1 + 0 e máximo de 6 + 8). Vários pacientes foram submetidos a outras cirurgias para correção de deformidades e melhora funcional previamente à tríplice artrodese (tabela 3). Conforme as necessidades, foram realizados outros procedimentos simultâneos à tríplice artrodese (tabela 4). Independentemente do tipo de deformidade, a técnica cirúrgica empregada foi a de Hoke modificada(14). As indicações para a tríplice artrodese foram deformidades graves associadas a instabilidade em 12 pacientes e deformidades associadas a dor em 4 pacientes. A avaliação dos resultados foi feita mediante comparação pré e pós-operatória de aspectos subjetivos e objetivos(11,15). <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_56.jpg"> Os aspectos objetivos foram a obtenção de pé plantígrado durante a marcha, a correção das deformidades, mudança no tipo de deambulação e o aparecimento de complicações, tais como a artrose do tornozelo e presença de pseudartroses. Os aspectos subjetivos avaliados foram a presença de dor e a satisfação do paciente ou de seus responsáveis com a cirurgia. Quando presente, a dor foi dividida em leve, moderada e intensa, através de interrogação simples ("A dor que você sente é leve, moderada ou intensa?") e resposta espontânea, sem levar em consideração as justificativas dos pacientes ou de seus responsáveis. O tipo de deambulação foi dividido em 4 categorias(10): comunitário, domiciliar, andador na fisioterapia e não andador. A satisfação foi avaliada através de interrogação simples com três alternativas (insatisfeito, parcialmente satisfeito e satisfeito), sendo considerada a resposta espontânea dos pacientes ou de seus responsáveis. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_57.jpg"> Nossos resultados foram classificados como: bom - pé plantígrado, sem dor e sem deformidades residuais; regular - pé plantígrado e indolor, porém com deformidades residuais, ou aparecimento (ou piora) de artrose do tornozelo, ou presença de pseudartroses, ou insatisfação do paciente (ou de seus responsáveis); mau - pé doloroso e/ou com ausência de apoio plantígrado. Técnica cirúrgica - Hoke modificada(14) O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal, sob anestesia geral, quando é então feita a assepsia e anti-sepsia, em seguida é colocado garrote pneumático no terço médio da coxa, com pressões variando de 100 a 150mmHg acima da pressão sistólica do paciente. A via de acesso é a de Ollier. Os extensores curtos dos dedos são desinseridos em suas origens e refletidos, expondo a articulação subtalar. O seio do tarso e a articulação subtalar são completamente expostos, afastando os tecidos moles. A exposição é obtida colocando três afastadores apropriadamente: um sobre a cabeça do tálus, um posterior ao calcâneo e um lateral à articulação calcaneocubóidea. Tração excessiva da pele deve ser evitada. Realiza-se a retirada das superfícies articulares interessadas, com ressecção de cunhas ósseas, de acordo com a deformidade a ser corrigida. O pé então é colocado na posição correta. Fixação interna das articulações subtalar, talonavicular e calcaneocubóidea com fios de Steinmann. A incisão é fechada por planos. Gesso suropodálico é colocado na extremidade até a consolidação do procedimento, habitualmente ao redor de três meses, período no qual a carga não é autorizada. Nos casos em que o tendão de Aquiles foi alongado, o gesso inicial foi cruropodálico por três semanas, seguido de suropodálico até a consolidação. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_58.jpg"> RESULTADOS Conforme descrito anteriormente na casuística, os resultados serão apresentados de acordo com o grupo de deformidades. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_59.jpg" width=600> Resultados do grupo 1: pés planos-valgos (anexo 1). A artrose do tornozelo foi observada em apenas 1 paciente Com relação ao tipo de deambulação, não foi observada (1 pé) no pós-operatório. Esta paciente, porém, já apresentamudança do padrão pré ao pós-operatório em nenhum pa-va artrose pré-operatória e no seguimento de 2 anos e 9 meciente. ses não houve piora clínica ou radiográfica. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_60.jpg"> A dor foi referida por 2 pacientes no pós-operatório. Um paciente já apresentava dor no tornozelo prévia à cirurgia. Outra sofreu cirurgia em ambos os pés e referia dor leve do lado esquerdo sobre a transição talonavicular, que estava em pseudartrose e sem deformidades residuais. Apenas 1 paciente estava parcialmente satisfeito com a cirurgia, porque na evolução houve melhora da dor, mas não completamente; os demais estavam satisfeitos. Observamos apenas 1 caso de pseudartrose localizada entre o tálus e o navicular com presença de dor moderada. A deformidade foi corrigida nos 4 pacientes (5 pés) e, con-forme os parâmetros estabelecidos, obtivemos 3 pés com bons resultados (60%) e 2 com maus resultados (40%). Resultados do grupo 2: pé eqüinos-varos (anexo 2). Neste grupo também não houve mudança no tipo de deambulação dos pacientes após a cirurgia. Observamos presença de artrose do tornozelo após a tríplice artrodese em 4 pacientes (5 pés). Destes, apenas 2 pacientes não apresentavam sinais de artrose do tornozelo no período pré-operatório. No entanto, os dois pacientes (3 pés) que já apresentavam artrose do tornozelo previamente à cirurgia não manifestaram piora clínica nem radiográfica. Quanto à dor, 2 pacientes apresentavam dor leve no préoperatório e ausência de dor no pós-operatório. Um paciente apresentava dor moderada no pé esquerdo e ausência de dor após a cirurgia. Outro paciente apresentava dor intensa antes da cirurgia e dor moderada após. Apenas 1 paciente (1 pé) não tinha dor antes da cirurgia e passou a apresentar dor moderada no pós-operatório. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_61.jpg"> A correção da deformidade foi obtida em todos, exceto 2 pés. Mas mesmo nestes últimos a deformidade residual não impediu o uso de calçados normais. Nos demais pés, as deformidades residuais verificadas foram de pequena magnitude, indolores, e também permitiam o apoio plantígrado do pé. Com relação à satisfação dos pacientes, ou de seus responsáveis, todos referiram estar satisfeitos com a operação dos pés, exceto 1 caso que evoluiu com deformidade residual. Apenas um paciente apresentou pseudartrose talonavicular, com leve sintomatologia dolorosa. Analisando os resultados do grupo 2, obtivemos 4 pés com bons resultados (31%), 6 pés (46%) regulares e 3 pés (23%) maus. Nenhuma complicação local ou geral esteve presente em nossos pacientes, tais como lesões neurovasculares, necroses de pele, infecções superficiais ou profundas. DISCUSSÃO Consideramos os resultados bons e regulares como satisfatórios, pois, até o momento da reavaliação, os objetivos principais do tratamento, ou seja, a obtenção de pé plantígrado e indolor durante a marcha, foram atingidos. Os maus resultados foram considerados insatisfatórios, pois, pelo menos um dos objetivos principais não foi alcançado. Dessa forma, obtivemos 3 resultados satisfatórios (60%) no grupo 1 e 10 (77%) no grupo 2; 2 resultados insatisfatórios (40%) no grupo 1 e 3 (23%) no grupo 2. A alta taxa de resultados insatisfatórios (40%) no grupo 1 deve-se à inclusão de 1 paciente que persistiu com dor no pós-operatório. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_62.jpg"> Mas, devemos levar em consideração que a dor se localizava no tornozelo antes da cirurgia, além de apresentar sinais de artrose local; após 2 anos e 9 meses de seguimento, não houve piora radiográfica da artrose e a dor ainda era localizada no tornozelo. Segundo a paciente, a dor se apresentou com a mesma intensidade, porém a correção da deformidade foi rebral, mielodisplasia, pé torto congênito, Charcot-Marie-total. A paciente é capaz de levar vida independente, deam-Tooth, artrite reumatóide e outras), têm mostrado grande sabulando grandes distâncias diariamente e, apesar de referir tisfação dos pacientes no pós-operatório(1-3,5,9,11,14,16). <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_63.jpg">   Estudos prévios da tríplice artrodese do pé em crianças, porque, pelo acesso cirúrgico, muitas vezes não se consegue com diferentes tipos de doenças (poliomielite, paralisia ce-a redução e/ou a manutenção da posição de redução do mediopé em relação ao antepé(15). Essa dificuldade pode ser minorada com a utilização do enxerto proposto por Williams & Menelaus(16). Neste grupo 1 o resultado geral foi inferior em relação ao grupo 2, resultado este também relatado por Tenuta et al.(15), pelo mesmo motivo supracitado. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_64.jpg"> No grupo 2 a deformidade residual mais encontrada foi em adução do antepé em 7 pés (54%), isto porque, com a tríplice artrodese modelante empregada de maneira isolada, a correção das deformidades no antepé não ocorre e necessita de procedimentos associados ou que sejam posteriormente realizados. Em cada grupo, 1 pé apresentou na evolução pseudartrose na articulação talonavicular, incidência comparável à de ou-(1,2,4,8,14), e apenas uma era assintomática. Com relação à dor, 2 pés que não a apresentavam no pré-operatório desenvolveram-na após a cirurgia (11%). Um pé não teve melhora da dor pré-operatória, pois esta era localizada no tornozelo, e 1 pé tinha dor pré-operatória e continuava a tê-la por ocasião da reavaliação. Por outro lado, 3 pés (16%) que eram dolorosos antes da cirurgia tornaram-se assintomáticos após. <IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/09_set/set97075_img_65.jpg"> A artrose do tornozelo foi encontrada em 6 pés (33% do total), porém 4 destes já no período pré-operatório. Não notamos piora acentuada dela nos pacientes operados, ao contrário do esperado, pois sabemos que o tornozelo é submetido a estresse anormal após a perda de mobilidade no complexo tríplice(2). Apenas 2 pés (11%) desenvolveram artrose do tornozelo após a cirurgia. Dos 16 pacientes deste estudo, apenas 1 estava insatisfeito e 2 parcialmente satisfeitos, refletindo semelhante achado nos dados da literatura consultada(2,11,15). O grupo de pacientes tratado neste estudo foi muito diversificado quanto ao nível de envolvimento pela patologia, habilidade intelectual e idade. Estes e outros fatores podem ter impacto sobre o resultado do procedimento, mas não foram avaliados neste trabalho. CONCLUSÃO Concluímos que os pacientes portadores de paralisia cerebral do tipo espático, com pés eqüinos-varos ou planos-val-gos, que apresentam deformidades rígidas e graves, com ou sem dor, desde o final da primeira década, são candidatos a tríplice artrodese, pois esta técnica tem baixa morbidade, potencial para corrigir as deformidades, possibilitando a obtenção de pé plantígrado, estável e indolor à marcha. </DIV> <DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV> <DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"> </DIV> <DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px"> 1. 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Tríplice artrodese do pé na paralisia cerebral*

PATRICIA M. DE MORAES BARROS FUCS, CELSO SVARTMAN, PAULO F. KERTZMAN, ALEXANDRE LEMOS DEBS, MANUEL GENN DE ASSUNÇÃO BARROS, MARCOS RICARDO MAIOCHI

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