Fatores de risco no tratamento da fratura do fêmur incluem enfermidades inerentes, idade avançada, sedentarismo, osteoporose, magreza excessiva, hipertiroidismo, ingestão de cafeína e uso crônico de medicamentos como benzodiazepínicos ou anticonvulsivantes(2,3,8). Fraturas do fêmur associamse com morbidade e mortalidade excessivas em idosos e não idosos(1) e dependem da combinação sinérgica de parâmetros relacionados com o estado nutricional, o tempo de imobilidade no leito e o período de tempo entre a fratura e a realização da cirurgia, e a duração e o tipo de anestesia e de cirurgia, além da presença ou não de hipercoagulabilidade sanguínea(1,4,7).
A subnutrição protéico-energética (SPE) ocorre em alta prevalência entre pacientes hospitalizados, especialmente entre idosos(20). A SPE acompanha-se de aumento da morbidade, destacando-se a cicatrização retardada, úlceras de decúbito, pneumonia, sepse e outras complicações que aumentam a mortalidade, tempo de hospitalização e as despesas públicas ou privadas com o tratamento(4).
Além da subnutrição protéico-energética de base, que em hospitais norte-americanos atinge até 29% dos pacientes com fratura de fêmur, com freqüência há piora do estado nutricional durante a hospitalização(17). Além da prescrição préoperatória de dieta oral zero ou de anorexia, com ingestão alimentar diminuída, o paciente com fratura de fêmur pode desenvolver resposta de fase aguda (RFA), responsável pela hipoalbuminemia e catabolismo acelerado, piorando as condições nutricionais. A RFA constitui-se na manifestação sistêmica associada ao trauma, hemorragia, isquemia ou infecção local e estrutura-se a partir de alterações vasculares, humorais, neurológicas e celulares, que determinam o infiltrado inflamatório, fenômeno necessário para a cura e reconstituição do tecido atingido.
A RFA é basicamente constituída por alterações neurohumorais, metabólicas e imunológicas, podendo ser caracterizada clinicamente pela presença de febre, anorexia, sonolência, aumento de leucócitos circulantes, anemia progressiva, retenção hídrica, hiperglicemia e hipoalbuminemia, além de balanço nitrogenado negativo, hipermetabolismo, aumento de proteína C reativa, de ferritina e de fibrinogênio(11,19). Nesse contexto ocorre aumento da proteólise muscular e da lipólise periférica(24), com diminuição da síntese hepática de albumina, caracterizando a subnutrição protéica aguda ou kwashiorkor. A RFA também predispõe o paciente à hipercoagulabilidade do sangue, aumentando a morbidade por trombembolismo.
O objetivo do presente estudo foi descrever o estado nutricional e verificar a ocorrência de resposta de fase aguda em pacientes com fratura do terço proximal do fêmur.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
A pesquisa foi realizada no Hospital-Escola da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (HEFMTM), Uberaba-MG,
após aprovação pela Comissão de Ética Médica do HE-FMTM. O estudo, prospectivo, foi realizado em 19 mulheres adultas, recéminternadas nas enfermarias de Disciplina de Ortopedia e Traumatologia, no período entre janeiro e agosto de 1996. Os critérios de inclusão foram: 1) concordância em participar do estudo; 2) diagnóstico de fratura isolada, traumática, recente (máximo de 48h), do terço proximal do fêmur; 3) exclusão de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca congestiva, doença renal, hepática, câncer, má absorção ou ressecção do trato gastrintestinal, condições com possível repercussão nutricional; 4) ausência de infecção ou escaras de decúbito à internação; 5) ausência de diabetes melito, definido por diagnóstico prévio ou uso de insulina ou antidiabéticos orais; 6) ser do sexo feminino visando uniformidade da amostra; e 7) exames de avaliação de rotina pré-operatória dentro dos limites de normalidade.
Todas as pacientes foram submetidas a tratamento operatório, no 3º ou 4º dia de internação. À internação obteve-se a história clínica e realizou-se a antropometria (medidas de peso, altura, circunferência do braço (CB) e prega cutânea tricipital (PCT). A partir desses dados, calcularam-se o índice de massa corporal (IMC = kg/m2) e a circunferência de massa muscular (CMB = CB - 0,31416 x PCT), conforme técnicas padronizadas(14). A subnutrição protéico-energética foi definida pelo IMC < 18,5kg/m2(17).
Em três períodos distintos (à admissão, no terceiro dia e na ocasião da alta hospitalar) coletou-se material para os seguintes exames laboratoriais: albumina, leucócitos, globulina, hemoglobina, proteína C reativa, glicose, imunoglobulinas, colesterol e triglicérides, ferro e ferritina, uréia e creatinina, transaminases (TGO e TGP), eletrólitos (sódio, cálcio, fósforo, potássio e magnésio) e proteínas dos componentes (C3 e C4).
Todas as determinações bioquimícas foram relizadas no Laboratório Central do HE-FMTM, utilizando-se um automatic chemical analyser, modelo Cobas Mira Plus® (Roche Diagnostic Systems, Inc. - Branchburg, NJ).
As variáveis numéricas contínuas apresentaram distribuição normal e foram expressas como média ± desvio-padrão. Os grupos SPE e controles foram comparados pelo teste t não-pareado de Student. Os parâmetros laboratoriais e bioquímica sérica foram comparados inicialmente pela análise de variância (ANOVA) e, posteriormente, quando apropriado, pelo teste t de Student, com correção de Bonferroni. Os resultados foram considerados significativos quando p <0,05(22).
RESULTADOS
As características gerais das pacientes avaliadas quanto aos exames laboratoriais e estado nutricional estão na tabela
1. Dez casos (52,6%) foram de fraturas transtrocanterianas e9 (47,4%) do colo do fêmur, sem diferença de proporção dessas localizações entre os grupos. A idade das pacientes foi de 73,7 ± 2,66 anos (média ± desvio-padrão), sem diferença estatística entre não-subnutridas (73,0 ± 11,4) e subnutridas (74,7 ± 12,6).
Além do IMC < 18,5kg/m2, as oito pacientes (42,1%) consideradas subnutridas também apresentaram, em relação aos controles, níveis significativamente menores de peso corporal (40,79 ± 5,05 vs. 55,65 ± 5,36kg), prega cutânea tricipital (13,6 ± 3,48 vs. 22,9 ± 5,6mm), circunferência do braço (22,0 ± 1,34 vs. 27,5 ± 2,4cm) e circunferência muscular do braço (17,7 ± 1,6 vs. 20,2 ± 1,49cm). Todos os casos desenvolveram resposta de fase aguda, documentada pela progressiva diminuição nos níveis séricos de proteínas totais e albumina, de hematócrito e hemáceas. Os níveis de globulinas também aumentaram no período estudado (tabela2). Os níveis de glicemia, maiores à internação, foram normalizando-se progressivamente até a alta.
Com relação às proteínas de fase aguda, não se observou mudança temporal nos níveis de IgG, IgA e IgM, bem como no complemento C4 e a1-glico-proteínas séricas. Houve tendência ao aumento, não significativo, dos níveis de C3, ferritina e proteína C reativa (tabela 3).
DISCUSSÃO
A subnutrição do tipo marasmo (IMC <18,5kg/m²) foi documentada em 42,1 dos casos, fato de grande importância, porque este tipo de subnutrição protéico-energética crônica implica mau prognóstico e associa-se com maior incidência de infecções cirúrgicas, escaras de decúbito, deiscência de suturas, sepse e morte. Além disso, pacientes com menores níveis de albumina sérica têm maior tendência a desenvolver diarréia associada à nutrição enteral, o que dificulta a abordagem terapêutica da subnutrição(6,13).
Em pacientes sob estresse orgânico grave a hipoalbuminemia decorre principalmente da menor taxa de síntese e maior catabolismo protéico, secundários à ação de interleucinas e à hemodiluição associada ao balanço hídrico positi-(9,10). A hipoalbuminemia associa-se com a diminuição da pressão oncótica e passagem de sal e água para o interstício, piorando as condições hemodinâmicas e causando edema sistêmico e pulmonar(10).
Anemia progressiva, com aumento dos níveis de ferritina, foi observada na maioria dos casos. Apesar de comum na (18), a anemia registrada no presente estudo pode também ser devida à eventual perda local de sangue ou durante a cirurgia. A anemia da fase aguda é progressiva e caracteristicamente se acompanha de aumento dos níveis de ferritina, com diminuição do ferro sérico e capacidade total de ligação do ferro. A anemia deve ser corrigida tomando-se como parâmetro a oxigenação tecidual e não um nível arbitrário de hemoglobina, já que a administração de sangue provoca, entre outros riscos, imunossupressão e aumento das deiscências de suturas e infecções(21,23). Além disso, pacientes com subnutrição apresentam menor reserva muscular ou de gordura corporal, fato que por si já predispõe à maior taxa de pneumonia e outras infecções pós-operatórias.
O presente estudo indica que subnutrição protéico-ener-gética é muito comum em nosso meio, mesmo na ausência de doenças predisponentes, como má absorção, DPOC, ICC ou cânceres. A piora das condições gerais e as mudanças de parâmetros laboratoriais também indicam que o tratamento cirúrgico deve ser precoce, antes do desenvolvimento da subnutrição protéica aguda, relacionada com a resposta de fase aguda. Sugere-se que a avaliação e o suporte nutricional devem constituir-se rotina no tratamento de mulheres com fra-tura proximal de fêmur, já que o prognóstico destas pacientes melhora consideravelmente com a suplementação nutricional, reduzindo a taxa de complicações e o tempo médio de hospitalização(5).
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