1 - Médico Ortopedista e Traumatologista do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Santa Maria, RS, Brasil.
2 - Estudante de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria, RS, Brasil.
3 - Médico Residente da Especialização e Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Santa Maria, RS, Brasil.
Trabalho realizado no Hospital Universitário de Santa Maria, RS, Brasil.
Correspondência: Elemar da Silva Resch, Rua General Neto, 180, ap. 1.006 - 97050-240 - Santa Maria, RS.
E-mail: elemarsr@gmail.com
Trabalho recebido para publicação: 30/10/2010, aceito para publicação: 01/12/2011.
RELATO DE CASO
Em setembro de 2004, um homem de 43 anos foi trazido de uma cidade próxima, por meio de ambulância, ao pronto-socorro do Hospital Universitário de Santa Maria com queixa de dor bilateral no ombro e incapacidade de abaixar os braços.
Segundo relato do paciente, ao descarregar areia da caçamba de um caminhão, a tampa da carroceria caiu bruscamente sobre as suas costas causando uma queda sobre o solo com os dois braços abduzidos. Imediatamente passou a sentir dor de forte intensidade na região dos ombros e foi incapaz de levantar-se, pois não conseguia abaixar os braços (Figura 1).
Ao exame físico, encontrava-se com ambos os ombros abduzidos a aproximadamente 110°, incapacitado de abandonar essa posição, cotovelos fletidos, antebraços pronados e mãos repousadas sobre a cabeça. Apresentava dor à palpação da região do ombro e dor na tentativa de adução passiva. Ambas as cabeças umerais eram palpáveis na parede torácica, próximo à axila. A função vascular de ambas as extremidades não estava comprometida, verificada através da presença dos pulsos radiais. No entanto, apresentava déficit ao tentar estender o primeiro quirodáctilo da mão direita, o que caracterizou lesão do nervo radial nesse membro.
Ao exame radiográfico constatou-se deslocamento inferior da cabeça umeral em relação à fossa glenoidal de ambos os ombros e fratura do tubérculo maior do úmero direito (Figura 2).
O paciente foi encaminhado ao bloco cirúrgico onde foi realizada redução incruenta sob anestesia (fentanil® 250mg e propofol 200mg) com a manobra de tração e contra-tração em ambos os ombros. Logo após, foi imobilizado com Velpeau mantendo os ombros totalmente aduzidos e rotados internamente. Ao exame radiográfico de controle observou- -se redução adequada nas duas articulações (Figura 3).
No dia seguinte o paciente foi liberado com a orientação de manter a imobilização por três semanas e posteriormente realizar fisioterapia.
Figura 1 - Paciente com luxação inferior de ombros bilateralmente.
Figura 2 - Radiografia em incidência AP de ombros evidenciando
luxação bilateral.
Figura 3 - Radiografia em incidência AP pós-redução.
Realizou fisioterapia por 12 semanas, durante as quais recuperou parcialmente a amplitude de movimento (90° da abdução no ombro esquerdo e 100° no ombro direito).
Regressou ao ambulatório de traumatologia em setembro de 2009 do HUSM com dores à movimentação do ombro esquerdo e ainda com dificuldades para realizar a extensão do primeiro quirodáctilo direito. Realizada ressonância magnética da articulação escápulo-umeral direita, obteve-se como resultado irregularidades no aspecto anterior da cabeça umeral com depressão corticossubcortical e sinais de tendinose do supraespinhal, subescapular, e cabeça longa do bíceps braquial.
DISCUSSÃO
A articulação do ombro tem a maior amplitude de movimento de todas as articulações do corpo, e, devido a essa característica, apresenta deslocamentos em uma incidência bem maior do que qualquer outra articulação(1,2).
O deslocamento inferior da articulação glenoumeral é uma entidade extremamente rara e representa em torno de 0,5% das luxações desse segmento(2,3). O primeiro relato desta lesão é de Middeldorpf e Scharm, em 1859,enquanto o primeiro relato da ocorrência bilateralmente foi descrito por Murard em 1920 apud Musmeci et al(4).
Essa lesão geralmente é causada por uma força de hiperabdução que leva o colo do úmero a chocar-se contra o acrômio, alavancando a cabeça umeral inferiormente para fora. O úmero fica então travado com a cabeça abaixo da cavidade glenoidal e a diáfise apontando para cima(5). Mas pode, também, menos comumente, ser causado por um mecanismo de trauma direto através de uma carga axial direcionada para baixo sobre o membro com o ombro completamente abduzido e o cotovelo estendido(6). Como resultado de qualquer desses dois mecanismos, a porção inferior da cápsula da articulação rompe e o deslocamento inferior ocorre(7). No caso apresentado neste relato, o mecanismo do trauma está de acordo com a primeira descrição, visto que o indivíduo em questão sofreu um trauma na região do dorso, o que gerou uma queda ao solo com ambos os membros superiores abduzidos ocasionando a luxação.
A apresentação clínica da luxação inferior da articulação glenoumeral é típica, com os braços fixamente abduzidos, cotovelos fletidos, antebraços pronados e as mãos repousando sobre a cabeça. Pequena movimentação passiva é possível, mas muito prejudicada devido à dor intensa. A cabeça do úmero ainda é palpável na região da axila(3,7,8,10). O caso descrito teve apresentação exatamente igual.
Exames radiográficos são necessários para confirmar o diagnóstico e excluir possíveis fraturas. As incidências anteroposterior (AP) e em "Y" são as mais utilizadas. Na incidência AP visualiza-se o eixo do úmero direcionado superiormente, alinhado paralelamente à espinha da escápula. A cabeça do úmero encontra-se posicionada inferiormente à cavidade glenoidal sem contato com a sua borda. O exame de radiografia serve ainda para avaliar possíveis fraturas associadas ou luxação acromioclavicular concomitante(7,11). No caso descrito, além de luxação de ambas as articulações glenoumerais, ao exame radiográfico, constatou-se fratura do tubérculo maior do úmero direito.
Muitas injúrias são associadas a essa lesão(11). Fraturas ou lesões do manguito rotador são descritas em aproximadamente 80% dos casos, manifestações neurológicas, mais comumente injuria do nervo axilar, em 60%, e lesões vasculares são descritas em 3%(6,11). O déficit neurológico se resolve rapidamente, podendo cessar logo após a redução ou perdurar por uma a duas semanas sugerindo que o mecanismo da injuria mais comum é de neuropraxia( 8,11,12). A incidência de lesão vascular é baixa; no entanto, ainda é maior do que nos outros tipos de luxações do ombro(1,6). No caso descrito neste trabalho, o paciente apresentou como lesões associadas: fratura do tubérculo maior e lesão do nervo radial, ambas no úmero direito.
O prognóstico dessa lesão geralmente é favorável, embora morbidades crônicas significantes possam surgir, como capsulite adesiva ou instabilidade da articulação. Luxação inferior recorrente é muito incomum(13).
O tratamento geralmente ocorre com redução incruenta da luxação, com adequado relaxamento muscular e anestesia. A técnica de redução geralmente utilizada é a de tração e contra-tração, na qual uma tração é aplicada no membro totalmente abduzido enquanto uma contra-tração é realizada com um lençol colocado superiormente sobre o ombro ipsilateral. Quando a cabeça umeral é reduzida para a cavidade glenoidal, o membro é totalmente aduzido e coloca-se uma imobilização que deve ser mantida por pelo menos duas semanas(3,6,8,11,14). Em alguns casos, a redução incruenta não é possível, sendo necessária a redução aberta(4). Neste caso, foi utilizada a técnica de tração e contra-tração, obtendo-se sucesso na redução de ambas as articulações.
CONCLUSÃO
Embora a luxação inferior da articulação glenoumeral luxatio erecta seja rara - ainda mais bilateralmente - e sua apresentação dramática, a apresentação do paciente no momento da avaliação torna o diagnóstico fácil. No entanto, o examinador deve estar sempre atento para possíveis lesões neurológicas, vasculares ou injurias nos tendões do manguito rotador que complicam tal lesão. O tratamento rápido e adequado propicia resultados excelentes com mínimas sequelas.
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