1 - Especialista em Ortopedia e Traumatologia; Supervisor do Programa de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário, Universidade Federal de Juiz de Fora, Departamento de Ortopedia e Traumatologia - Juiz de Fora, MG, Brasil.
2 - Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário, Universidade Federal de Juiz de Fora, Departamento de Ortopedia e Traumatologia - Juiz de Fora, MG, Brasil.
3 - Graduanda do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, Instituto de Ciências Biológicas, Departamento de Morfologia - Juiz de Fora, MG, Brasil.
Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora e Núcleo de Ortopedia do Centro Médico Rio Branco, Juiz de Fora, MG.
Correspondência: Av. Olegário Maciel, 297/1.101 - 36015-350 - Juiz de Fora, MG. E-mail: loures.elmano@oi.com.br
O osteoma osteoide, primariamente descrito por Jaffe em 1935, é uma lesão benigna(1), incidindo preferencialmente em adolescentes e adultos jovens, com proporção aproximada de dois homens para uma mulher(2,3). Essa lesão geralmente é pequena, não ultrapassando um centímetro de diâmetro, apresenta borda bem delimitada e habitual zona periférica de neoformação óssea reativa. Acomete, predominantemente, o esqueleto apendicular, em especial o fêmur e a tíbia(4). Sua presença já foi relatada em praticamente todos os ossos do esqueleto, inclusive crânio, face e coluna vertebral(5).
Raramente ocorre na pelve: somente 1 a 3% de todos os casos estão localizados nesta região, sendo a maioria das lesões pélvicas encontradas no acetábulo(6). Macroscopicamente, caracteriza-se por um nicho vascular friável com consistência arenosa, circundado por osso esclerótico, associado a periósteo vascular e espesso. Microscopicamente, o nicho consiste de tecido osteoide, com estroma vascular rodeado por osso denso(7).
O diagnóstico pode ser feito através de radiografia simples em 75% dos casos(8). A imagem típica é a de um nicho (nidus) que aparece na forma de pequeno foco oval ou arredondado, geralmente radiotransparente, circundado por zona de densidade variável correspondendo a esclerose óssea reativa, e, em algumas ocasiões, pode ser muito intensa e dificultar a visão do nicho.
Nesses casos, a cintilografia óssea, a tomografia computadorizada ou a ressonância nuclear magnética são empregadas para determinar a localização exata do nidus(9,10). A evolução clínica típica é caracterizada pela dor predominantemente noturna, provavelmente devida ao aumento da síntese de prostaglandinas provocado pelo tumor. O uso de aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINES), que atuam bloqueando a síntese de prostaglandinas, proporciona, na maioria dos casos, alívio transitório, mas significativo da dor. Raramente, as lesões são indolores(11).
Quanto à localização no osso, podem-se identificar lesões subperiostiais, intracorticais, endosteais e intramedulares, sendo esta última a menos frequente(12). O presente trabalho tem como objetivo apresentar um relato de dois casos de osteoma osteoide intramedulares com localização e apresentação clínica pouco usuais. Faz- -se também referência à importância do diagnóstico diferencial (nestes casos, com as lombalgias e a dor de origem ciática), comparando-se com os dados da literatura.
RELATO DOS CASOS
Caso 1
Paciente com 38 anos, masculino, marceneiro. Início de dor na região lombar e sacroilíaca com irradiação intermitente para a nádega direita, quadro semelhante à dor de origem ciática. Submeteu-se a tratamento clínico com fisioterapia e analgésicos, durante um ano, sem resultado satisfatório. Exames de imagem da coluna lombar normais. Havia melhora parcial com uso de anti-inflamatórios não hormonais e piora aos esforços oriundos de sua profissão, com descrição de dor noturna e insônia. Radiografia simples da bacia em AP evidenciou lesão com radio-opacidade central na asa do ilíaco com intenso halo esclerótico que se estendia até a articulação sacroilíaca. O diagnóstico foi confirmado por tomografia computadorizada.
Pesquisa de HLA B-27 e demais exames laboratoriais normais (Figuras 1 e 2). O tratamento realizado foi a ressecção em bloco da lesão em fevereiro de 1998. O nidus foi localizado intraoperatoriamente por meio de radiografias. Houve remissão completa dos sintomas e no acompanhamento aos 10 anos de evolução observou-se uma completa remodelação óssea no local da operação, permanecendo o indivíduo assintomático.
Caso 2
Paciente com 46 anos, feminino, do lar. Dor constante na região lombar e sacroilíaca direita, durante oito meses, com irradiação mal definida para a nádega e face posterior da coxa direita, simulando dor de origem ciática. Tratamento clínico infrutífero durante este período, com sessões de fisioterapia e analgésicos. Exames de imagem da região lombar mostraram espondilodiscoartrose em grau leve. Radiografia simples da bacia evidenciou lesão esclerótica no ilíaco que interessava a margem da articulação sacroilíaca, sem um nidus nítido.
O diagnóstico foi confirmado por tomografia computadorizada (Figura 3). Exames laboratoriais normais, inclusive o HLA B-27. O tratamento proposto foi a ressecção em bloco da lesão em maio de 2000. O nidus foi localizado intraoperatoriamente por meio de radiografias. Houve remissão completa dos sintomas e, no acompanhamento aos 10 anos de evolução, o indivíduo permaneceu assintomático, tendo ocorrido completa remodelação óssea na área operada.
DISCUSSÃO
Nos casos relatados, os pacientes consultaram vários especialistas até a confirmação do diagnóstico, comprovado pelo estudo histopatológico. A hipótese diagnóstica de osteoma osteoide como causa de dor óssea insidiosa, noturna, de longa duração e aliviada por salicilatos e AINES deve ser considerada no diagnóstico diferencial de qualquer quadro álgico envolvendo o esqueleto(13).
Muitas vezes a lesão pode ser identificada somente com o exame radiográfico convencional, mas a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética geralmente são necessárias para elucidação e/ou confirmação diagnóstica e são úteis no planejamento cirúrgico(10). Em revisão bibliográfica no Medline e Lilacs latino-americano, encontraram-se apenas 14 casos relatados de osteomaosteoide localizado no osso ilíaco desde 1945 até 2010.
A cura espontânea foi bem documentada em alguns trabalhos. Observa-se gradual desaparecimento da dor e dos achados radiológicos, apesar da permanência de algum grau de esclerose óssea(14). Geralmente, a história natural da doença é imprevisível e prolongada, sendo indicada a intervenção cirúrgica(15). A ablação por radiofrequência guiada por tomografia computadorizada é uma alternativa que vem sendo utilizada com resultados bastante promissores, especialmente em regiões de difícil acesso pela cirurgia convencional(16,17).
A literatura aponta como tratamento de escolha a ressecção cirúrgica em bloco da lesão, incluindo o nidus( 18). Consequentemente, a determinação do local exato do nicho no intraoperatório é crucial para o sucesso da intervenção, o que foi realizado nestes casos com marcadores radiológicos convencionais.
CONCLUSÃO
A possibilidade da ocorrência de osteoma osteoide em qualquer osso e em qualquer localização destaca a imperiosa necessidade de avaliação cuidadosa dos exames de imagem e de valorização do quadro clínico. O envolvimento do osso ilíaco é bastante infrequente e o osteoma osteoide em localizações pouco usuais leva, geralmente, a um diagnóstico tardio, podendo ser confundido com outras condições patológicas. Nos casos reportados, a ressecção cirúrgica em bloco da lesão mostrou-se um método eficaz e seguro, em consonância com a literatura pesquisada.
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