1 - Médico Ortopedista do Núcleo de Cirurgia do Membro Superior do IOT - Passo Fundo, RS, Brasil.
2 - Médico Ortopedista e Chefe da Residência Médica do IOT - Passo Fundo, RS, Brasil.
Trabalho realizado no no HIOT (Hospital do Instituto de Ortopedia e Traumatologia) em associação ao HSVP (Hospital São Vicente de Paulo), Passo Fundo, RS, Brasil.
Correspondência: Rua Uruguai, 2.050 - 99010-112 - Passo Fundo, RS, Brasil. E-mail: al.severo@terra.com.br
Trabalho recebido para publicação: 19/06/2011, aceito para publicação: 15/08/2011.
A ruptura do tendão patelar é uma lesão bem conhecida na literatura ortopédica; contudo, a bilateralidade é incomum e raramente relatada em um pré-adolescente. No esqueleto imaturo, a lesão mais frequente na região proximal é o sleeve fracture, enquanto na região distal observamos a avulsão da tuberosidade tibial(1). A ruptura do tendão patelar bilateral é relacionada com as doenças sistêmicas e crônicas. Neste estudo relatamos um caso de ruptura bilateral e simultânea do mecanismo extensor do joelho em um pré-adolescente e a terapêutica adotada. RELATO DE CASO Um menino saudável de 11 anos de idade, após sofrer uma queda enquanto saltava durante partida de futebol, evoluiu imediatamente com dor, hemartrose e incapacidade de deambular (Figura 1). O paciente foi encaminhado à emergência do nosso hospital. O exame físico revelou edema bilateral nos joelhos, patela alta e um gap no polo inferior da patela. Havia também a incapacidade de estender ativamente a perna. Na ocasião do trauma o paciente pesava 58kg e media 1,60m de altura. As radiografias dos joelhos evidenciaram a patela alta confirmando o diagnóstico de ruptura do tendão patelar
Figura 1 - Hemartrose bilateral do joelho.
do lado direito e sleeve fracture do lado esquerdo. Foi pesquisada a história clínica e realizados exames de sangue com todos os marcadores para doenças reumáticas e renais descartando qualquer relação com alguma doença sistêmica ou uso de esteroide.
As cirurgias ocorreram um dia após a internação com o uso do torniquete e incisões retas anteriores nos joelhos. A técnica cirúrgica empregada foi a sutura do tendão patelar usando furos transósseos sem necessidade de reforço em ambos os joelhos por ser lesão aguda e traumática. O reparo da sutura foi testado com uma flexão cuidadosa da articulação do joelho (Figuras 2 e 3).
No pós-operatório, ambos os joelhos foram imobilizados com um imobilizador longo de joelho por seis semanas, que era removido para exercícios de reabilitação ativa a fim de evitar atrofia do quadríceps. O programa consistia em exercícios isométricos para o quadríceps durante o período de imobilização e exercícios ativos para o quadríceps com progressivo aumento do arco de movimento. O arco de movimento completo e a função total dos joelhos foram obtidos em quatro meses.
Nosso paciente foi avaliado com uma semana, 15 dias, um mês, 45 dias, dois meses e mensalmente até o sexto mês, quando as consultas passaram a ser trimestrais. Nosso seguimento com esse paciente é de dois anos e o mesmo voltou às suas atividades habituais sendo acompanhado com um controle radiológico no qual avaliamos a altura da patela e a classificação pelo escore de avaliação funcional do joelho (Lysholm modificado)(2). Obtivemos a média de 92 e 94 pontos, respectivamente, considerada uma média excelente segundo o mesmo sistema de avaliação.
Figura 2 - Radiografia pré e pós-operatória do joelho esquerdo.
Figura 3 - Radiografia pré e pós-operatória do joelho direito.
DISCUSSÃO
Em nosso relato de caso o sexo acometido foi o masculino corroborando com a literatura da prevalência do sexo masculino sobre o feminino (14/1)(3).
No esqueleto imaturo, os músculos, ligamentos e tendões são geralmente mais fortes do que as placas de crescimento. Por isso, é raro ver uma ruptura na substância do tendão em uma criança ou adolescente. É estimado que a força de 17,5 vezes o peso do corpo é necessária para causar a ruptura do tendão patelar em indivíduos saudáveis(4). No paciente acima citado, foi observada em ambos os joelhos lesão no polo inferior da patela, com hemartrose do joelho, evidenciando o caráter traumático e agudo da lesão.
Uma revisão da literatura de publicações de língua inglesa sobre a ruptura bilateral e simultânea do mecanismo extensor do joelho no esqueleto imaturo evidenciou apenas dois artigos na pesquisa, demonstrando a raridade da lesão e a importância do relato de caso(5,6). Nosso caso foi o primeiro a evidenciar uma ruptura do tendão patelar de um lado e o sleeve fracture contralateral.
Há pesquisa sobre alterações estruturais no tendão decorrentes de microtraumas ou degeneração dos mesmos, ocasionando as rupturas traumáticas(7). Em contrapartida, outros pesquisadores defendem o traumatismo direto do joelho como causador da lesão patelar em um paciente sadio(8). Na nossa pesquisa, por ser um indivíduo pré-adolescente e sem queixas pregressas ou doenças sistêmicas, defendemos o trauma direto como mecanismo da lesão corroborado por Cree et al(9). Apesar disso, concordamos que alterações estruturais aumentam o risco de lesões do aparelho extensor do joelho.
Em nossa opinião, o diagnóstico da lesão do tendão patelar é basicamente clínico através da palpação do gap. Em relação aos exames complementares, a radiografia do joelho (série trauma) determina uma boa acurácia na confirmação diagnóstica, além de baixo custo. Não utilizamos a ultrassonografia por ser um exame examinador-dependente. A ressonância magnética é um exame de imagem de alto custo, não sendo realidade em todos os hospitais brasileiros. À medida que torna-se um exame mais popular, irá contribuir muito na análise da condição do tendão e das estruturas ao redor do joelho.
O diagnóstico da lesão e o reparo precoce são o segredo do sucesso (Figuras 4 e 5). Não utilizamos o reforço com semitendíneo, cerclagem com fio de aço e banco de enxerto por se tratar de lesão aguda do mecanismo extensor do joelho. Preferimos essas técnicas quando estamos tratando lesões crônicas do tendão patelar. Muratli et al(6) realizaram o reparo da lesão associado a cerclagem com fio de aço e banco de enxerto. Nosso pensamento é que o fio de aço precisa ser retirado num segundo tempo cirúrgico gerando o estresse emocional nesse pré- -adolescente; já em relação ao uso do banco de enxerto, existe o risco de transmissão de doenças. Kim et al(5) utilizaram âncoras para o reparo do tendão patelar alegando melhor qualidade dessa técnica quando comparado com o método tradicional. Na literatura, quando analisamos estudo comparativo entre essas duas técnicas cirúrgicas,
Figura 4 - Visão intraoperatória do joelho esquerdo.
Figura 5 - Visão intraoperatória do joelho direito.
não observamos diferença na falência do reparo(10). A ruptura bilateral e simultânea do mecanismo extensor em um pré-adolescente é uma lesão extremamente rara. Nosso paciente segue um pós-operatório de dois anos de seguimento com um excelente resultado de acordo com o sistema de escore de Lysholm modificado.
2. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985;(198):43-9.
3. Kellersmann R, Blattert TR, Weckbach A. Bilateral patellar tendon rupture without predisposing systemic disease or steroid use: a case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125(2):127-33.
4. Zernicke RF, Garhammer J, Jobe FW. Human patellar-tendon rupture. J Bone Joint Surg Am. 1977;59(2):179-83.
5. Kim JR, Park H, Roh SG, Shin SJ. Concurrent bilateral patellar tendon rupture in a preadolescent athlete: a case report and review of the literature. J Pediatr Orthop B. 2010;19(6):511-4.
6. Muratli HH, Celebi L, Hapa O, Biçimoglu A. Bilateral patellar tendon rupture in a child: a case report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13(8):677-82.
7. Kannus P, Józsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(10):1507-25.
8. Quintero Quesada J, Mora Villadeamigo J, Abad Rico JI. Spontaneous bilateral patellar tendon rupture in an otherwise healthy patient. A case report. Acta Orthop Belg. 2003;69(1):89-92.
9. Cree C, Pillai A, Jones B, Blyth M. Bilateral patellar tendon ruptures: a missed diagnosis: case report and literature review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(11):1350-4.
10. Bushnell BD, Byram IR, Weinhold PS, Creighton RA. The use of suture anchors in repair of the ruptured patellar tendon: a biomechanical study. Am J Sports Med. 2006;34(9):1492-9.
