1 - Médico Chefe do Grupo de Trauma Esportivo da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil.
2 - Doutor e Mestre pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Médico Chefe do Grupo
de Joelho da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil.
3 - Mestre e Assistente do Grupo de Trauma Esportivo da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil.
4 - Mestrando pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Médico e voluntários do
Grupo de Trauma Esportivo - São Paulo, SP, Brasil.
Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP.
Correspondência: Pavilhão Fernandinho Simonsen - Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Rua Cesário Mota Júnior, 112, Santa Cecília - 01221-020 - São Paulo, SP.
E-mail: apaulass@gmail.com
Trabalho recebido para publicação: 05/12/2011, aceito para publicação: 01/02/2012.
subluxação do tendão do bíceps femoral constitui uma situação rara e pouco descrita na literatura. A etiologia e o tratamento são controversos nos poucos artigos encontrados(1-8). Acredita-se nas alterações anatômicas da proeminência fibular proximal ou nas frequentes microlesões por entorse(1); contudo, mesmo nesses casos, achados intraoperatórios mostraram claramente a inserção anômala do tendão do bíceps femoral.
As variações anatômicas do complexo que envolvem a inserção do tendão bicipital femoral foram descritas recentemente(7) num estudo que descreve a cabeça longa e curta, que são divididas em dois braços diferentes cada uma, sendo que a cabeça longa possui um componente tendinoso e aponeurótico (Figura 1).
- O braço direto (BD) insere-se na região posterolateral
Figura 1 - Representação esquemática da inserção da cabeça longa do bíceps femoral na fíbula BA: Braço anterior + BD: Braço direto = formam parte tendinosa da cabeça longa. TIT: Trato iliotibial + BR: porção reflexa = formam uma expansão aponeurótica da cabeça longa do bíceps.
da cabeça da fíbula e o braço anterior (BA) insere-se na região anterolateral. Adjacente à tíbia inserem-se os dois braços do componente tendinoso.
- O braço aponeurótico da cabeça longa insere-se na região posterior, formando o braço reflexo (BR) e também se expande na inserção do trato iliotibial (TIT), no tubérculo de Gerdy.
Relataremos um caso incomum de luxação do bíceps femoral resultante de provável trauma repetitivo durante os treinos de natação de um atleta sem anomalias anatômicas aparentes.
RELATO DO CASO
Paciente masculino de 19 anos, praticante de natação de nível competitivo, relata treinamento de quatro horas por dia todos os dias da semana. Vinha bem quando, após treino habitual, percebeu estalido na região lateral do joelho esquerdo, sem dor inicialmente, e que não atrapalhava suas atividades habituais. Após dois meses, iniciou-se processo doloroso.
Foi tratado inicialmente com fisioterapia e, sem melhora após um mês, relatou aumento progressivo da dor e incapacidade para prática esportiva e, apesar do uso de medicação analgésica e anti-inflamatória, tinha incapacidade para deambulação normal. Foi orientado a iniciar repouso relativo do membro por duas semanas e foi intensificada a fisioterapia; porém, persistia com dor e estalido lateral no joelho a qualquer movimento de flexão.
O exame físico não mostrava alteração da amplitude de movimento, o alinhamento dos membros era normal e os testes para lesão meniscal ou ligamentar eram negativos. O paciente apresentava dor à palpação da região da cabeça da fíbula e, durante a flexão do joelho em torno de 80 graus, notava-se a subluxação da porção longa do músculo bíceps femoral sobre a cabeça da fíbula, sendo que, nesse momento, o paciente referia dor. O fenômeno era mais intenso com a perna em rotação interna. O joelho contralateral era normal e sem queixas.
As radiografias eram normais sem qualquer proeminência da cabeça da fíbula (Figura 2). O ultrassom dinâmico mostrava que o tendão do bíceps femoral subluxava sobre a cabeça da fíbula.
Na ressonância magnética, havia presença de bursite na região da inserção do braço longo do bíceps na cabeça da fíbula, sem qualquer outra anormalidade tanto do tendão quanto na sua inserção ou da cabeça da fíbula (Figura 3).
Optou-se pelo tratamento cirúrgico, durante o qual foi possível reproduzir a subluxação mesmo após a anestesia, quando se fazia flexão acima de 80 graus com a perna em rotação interna. Visualizou-se que a inserção do bíceps era normal; porém, durante a flexão o tendão, luxava sobre a cabeça da fíbula. Foi realizada osteoplastia da cabeça da fíbula, retirando-se parte de sua região lateral (Figura 4). Após esse procedimento, verificou-se não haver mais o sobressalto do tendão. Não foi utilizado nenhum tipo de imobilização e a carga foi permitida no pós-operatório imediato.
O paciente evoluiu bem e, após 15 dias, retornou gradativamente à atividade normal, atingindo nível competitivo em dois meses e totalmente assintomático.
Figura 2 - Radiografia anteroposterior e perfil, sem alterações ósseas, do
joelho acometido por subluxação do tendão do bíceps femoral.
Figura 3 - Ressonância magnética mostrando bursite na região na inserção
do braço direto do bíceps femoral.
Figura 4 - Intraoperatória e osteoplastia lateral da cabeça da fíbula.
DISCUSSÃO
A sintomatologia de "estalido" no joelho, também denominada de "snapping do joelho" pode ser decorrente de inúmeras causas tanto intra como extra-articulares. As intra-articulares mais comumente descritas são: menisco discoide, lesão meniscal, corpos livres e plicas sinoviais(2). Como causa extra-articular temos a síndrome do trato iliotibial, síndrome do tendão do poplíteo, síndrome do semitendinoso e, mais raramente, a subluxação do bíceps femoral(1-8).
A revisão da literatura mostra oito casos descritos(1-8) de subluxação da porção longa do bíceps femoral - "snapping do bíceps femoral" - e, dentre elas, várias teorias são propostas para explicar a origem da doença. A complexa e variável anatomia da inserção do tendão do bíceps femoral tem sido estudada com grandes detalhes; o estudo mais recente(8) revela que a cabeça longa do bíceps possui um braço direto com inserção na região posterolateral da cabeça da fíbula, e outro anterior inserido na borda anterolateral da cabeça da fíbula adjacente à tíbia, ambos de origem tendinosa. Outro braço, aponeurótico, chamado de porção reflexa, se insere na borda posterior do trato iliotibial e tubérculo de Gerdy (Figura 1). No caso relatado por Bansal et al(7), os autores sugerem que a causa da doença seja a lesão da porção reflexa, como encontrado no nosso caso. A Tabela 1 traz a descrição e comparação dos casos apresentados na literatura.
Outros autores(2,3,5,6) sugerem anormal inserção da porção longa do bíceps, ou seja, mais anterior na cabeça da fíbula. Outras causas sugeridas são: bifurcação mais distal da cabeça longa do bíceps(4) e proeminência na cabeça fibular com inserção normal do tendão(1).
Seis dos oito casos descritos(1-6) foram bilaterais (Tabela 1) e apenas dois acometendo um membro, como no nosso relato, e, apesar de a maioria ser bilateral, nem sempre foi necessário tratamento cirúrgico no lado contralateral, já que eram assintomáticos. Apenas dois casos foram descritos como traumáticos(7,8).
No caso descrito, notou-se, no ato cirúrgico, que o tendão da porção longa do bíceps femoral deslizava sobre a cabeça da fíbula e, aparentemente, a porção reflexa
estava rota, permitindo assim o deslizamento do tendão que provocava o estalido. Vale ressaltar que muitas vezes fica difícil caracterizar a etiologia da luxação, pois o uso de garrote pneumático ou mesmo o fato de haver relaxamento muscular devido anestesia fazem com que a subluxação não ocorra; neste caso, durante abordagem, notou-se saída de líquido sinovial após abertura da bursa descrita na ressonância magnética, o que sugeria processo inflamatório local, podendo confirmar a presença do processo irritativo local. Optou-se por osteoplastia lateral na cabeça da fíbula. Após esse procedimento, verificou-se que houve estabilização do tendão sem a necessidade de se fazer tenodese.
Portanto, devido à subluxação da porção longa do bíceps femoral ser uma entidade rara e com múltiplas causas, seu tratamento cirúrgico ainda é controverso. Apesar de exame clínico rigoroso, exploração radiológica por imagem de ressonância magnética e ultrassom, a determinação da etiologia é difícil e muitas vezes só esclarecida durante o ato cirúrgico. Na literatura, a maioria dos casos não tem como trauma sua causa inicial. A descrição da inserção anômala e complexa do tendão dificulta a programação cirúrgica nos casos sintomáticos; assim sendo, a decisão da melhor conduta deve ser tomada durante o ato cirúrgico. Portanto, o conhecimento da anatomia local, das prováveis causas e das diferentes técnicas cirúrgicas é fundamental para se poder decidir o melhor a ser feito durante o ato cirúrgico.
1. Hernandez JA, Ruis M, Noonan KJ. Snapping knee form anomalous biceps
femoris tendon insertion: a case report. Iowa Orthop J. 1996;16:161-3.
2. Bach BR, Minihane K. Subluxating biceps femoris tendon: an unusual case
of lateral knee pain in a soccer athlete. Am J Sports Med. 2001;29(1); 93-5.
3. Bagchi K, Grelsamer RP. Partial fibular head resection for bilateral snapping
biceps femoris tendon. Orthopedics. 2003;26(11);1146-9.
4. Kissenberth MJ, Wilckens JH. The snapping biceps femoris tendon. Am J Knee
Surg. 2000;13(1):25-8.
5. Kristensen G, Nielsen K, Blyme PJ. Snapping knee form biceps femoris tendon.
A case report. Acta Orthop. Scand. 1989;60(5):621.
6. Lokiec F, Velkes S, Shindler A, Pritsch M, The snapping biceps femoris syndrome.
Clin Orthop Relat Res. 1992;(283):205-6.
7. Bansal R, Taylor C, Pimpalnerkar AL. Snapping knee: an unusual biceps femoris
tendon injury. Knee. 2005;2(6):458-60.
8. Marshall JL, Girgis FG, Zelko RR.The biceps femoris tendon and its functional
significance. J.Bone Joint Surg Am. 1972;54(7):1444-50.
