a Médico Ortopedista; Preceptor do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas,
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
b Médico Residente do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
c Médico Assistente do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
d Médico Assistente; Chefe do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
e Professor Titular do Departamento de Ortopedia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Com o aumento importante do número de artroplastias totais do joelho no Brasil e no mundo1 ocorre também um aumento significativo no número de suas complicações.2-4 Desse modo apresentaremos um caso no qual ocorreram em sequência três complicações de alta morbidade (deiscência de ferida operatória com infecção, falência do mecanismo extensor e fratura periprótese) e mesmo assim a paciente apresentou desfecho positivo com função satisfatória do membro.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, branca, 81 anos, aposentada. Havia sido submetida a artroplastia total do joelho esquerdo em 2002 e foi submetida a artroplastia total do joelho direito em 2007. No quarto dia pós-operatório, ao sair do hospital quando recebeu alta, teve queda da própria altura com trauma na região anterior do joelho que acarretou deiscência da ferida operatória e exposição da prótese com perda do componente patelar. A paciente foi novamente internada e submetida a procedimento de limpeza cirúrgica e coleta de culturas e antibioticoterapia por seis semanas para controle de processo infeccioso local por Estafilococcus aureus multissensível. No intraoperatório foram ressecados em torno de 60% do restante da patela por causa da fragmentação. Evoluiu bem do ponto de vista clínico e infeccioso local. Progressivamente, durante o seguimento ambulatorial, iniciou quadro de dor e incapacidade de estender o joelho, luxação lateral do que restou da patela à contração ativa do quadríceps e, consequentemente, progrediu para instabilidade medial e grande abertura em
Figura 1 - Transplante de mecanismo extensor de banco
de tecidos após fixação na tíbia.
Figura 2 - Radiografias de frente e perfil após o transplante do mecanismo extensor e reconstrução do ligamento colateral
medial.
valgo de 2007 a 2011. Não apresentava evidência de soltura dos componentes femoral e tibial da artroplastia.
Em outubro de 2011 foi submetida a procedimento cirúrgico para reconstrução do mecanismo extensor e do ligamento colateral medial com enxerto autólogo de banco de tecidos. Foram usados um mecanismo extensor completo (tendão quadriciptal-patela-tendão patelar-tuberosidade anterior da tíbia) (fig. 1) e dois tendões flexores para o complexo ligamentar medial.
Foi feita canaleta na região da tuberosidade anterior da tíbia para encaixe do tipo press fit do plug ósseo do enxerto associado a parafuso cortical de 4,5mm com arruela (fig. 2).
No intraoperatório foi observado que os componentes tibial e femoral estavam fixos e bem posicionados e não foi feita troca.
A paciente evoluiu com extensão ativa do joelho já no pósoperatório imediato (fig. 3) e evolução satisfatória até quatro meses após a cirurgia, quando iniciou quadro de dor e dificuldade de extensão do joelho.
Ao serem feitas radiografias no seguimento ambulatorial foi observada fratura periprotética tibial logo abaixo do componente na região distal da osteotomia da tuberosidade anterior da tíbia. Novamente foi observado que o componente tibial estava sem sinal de soltura. Ao passar na consulta ambulatorial, a paciente já apresentava sinais de consolidação inicial da fratura, de modo que não foi possível estabelecer de maneira exata o momento em que ela ocorreu (fig. 4).
Apesar de a literatura recomendar tratamento cirúrgico para a fratura em questão, optou-se pelo tratamento conservador com imobilizador de joelho inguino-maleolar e restrição de carga, uma vez que nas radiografias já havia algum sinal de consolidação inicial.
Após dois meses de tratamento conservador a paciente estava sem dor, com extensão ativa do joelho, força grau IV de quadríceps e amplitude de movimento do joelho de
Figura 3 - Paciente com extensão ativa do joelho
no pós-operatório imediato.
0-100 graus, além de não apresentar mais instabilidade em valgo. Os exames radiográficos mostraram consolidação completa, tanto da fratura quanto do componente tibial do enxerto (figs. 5 e 6).
Discussão
Muitas complicações podem ocorrer após a artroplastia total do joelho. A infecção ou deiscência de ferida operatória deve ser tratada de maneira agressiva com desbridamentos seriados e antibioticoterapia o mais precocemente possível. Apesar de o caso em questão ter se apresentado de maneira aguda com exposição da prótese após um trauma
Figura 4 - Radiografias de frente e de perfil que mostram fratura periprotética com sinais iniciais de consolidação.
Figura 5 - Radiografias de frente e de perfil que mostram fratura periprotética totalmente consolidada.
anterior no joelho, muitos casos podem se apresentar de maneira mais frusta e cabe ao cirurgião tomar a decisão de ter uma conduta agressiva na suspeita de infecc¸ão profunda.5,6 Desse modo existem altas chances de cura do processo infeccioso e salvamento dos componentes da artroplastia na infecc¸ão aguda. Após a cura da infecc¸ão a paciente evoluiu com falência do mecanismo extensor, outra complicac¸ão de difícil tratamento na literatura,7 e falência em valgo do joelho. Por muito tempo a artrodese era a única opc¸ão viável para esse tipo de quadro. Com o advento dos bancos de tecidos, novas possibilidades foram aparecendo e optou-
Figura 6 - Paciente com extensão ativa do joelho após a
consolidac¸ão da fratura com tratamento conservador.
se pelo transplante de mecanismo extensor autólogo do Banco de Tecidos do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fmusp), procedimento já com resultados bastante satisfatórios na literatura internacional,8 apesar de não existir publicac¸ão nacional sobre o tema. Mesmo com alto índice de complicac¸ões do procedimento, como a própria infecc¸ão, e a morbidade agregada pela reconstruc¸ão do ligamento colateral medial, foi obtido excelente resultado para a paciente em questão, com extensão ativa já no primeiro pós-operatório e sucesso no reparo medial, com melhoria aguda da instabilidade em valgo, que se manteve no seguimento ambulatorial. Após a boa evoluc¸ão tanto do mecanismo extensor como da instabilidade em valgo, a paciente evoluiu com fratura na região distal da prótese. Não há na literatura mundial relatos de fratura periprotética após transplante do mecanismo extensor, mas se pode dizer que a região da osteotomia causou uma fraqueza óssea no local, além da proximidade do túnel tibial do enxerto medial, que também contribuiu para o enfraquecimento da região metafisária da tíbia. Ao contrário do que os algoritmos de tratamento preconizam para as fraturas em questão da tíbia após artroplastias do joelho,9,10 optamos, por causa da idade avanc¸ada do paciente e da alta morbidade de um novo procedimento cirúrgico, por tratamento conservador com imobilizador inguino-maleolar e restric¸ão de carga no membro. Após dois meses de tratamento obtivemos resultado satisfatório com extensão ativa do joelho e imagemradiológica tanto da consolidac¸ão da fratura como da osteotomia.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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