a Departamento de Medicina, Universidade de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil
b Grupo de Estudos em Artroscopia e Traumatologia do Esporte, Hospital Universitário de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil
c Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Universitário de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil
d Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil
Relato de caso Paciente do sexo feminino, branca, 28 anos, enfermeira, sedentária, apresentava queixa de dor súbita no joelho esquerdo havia cerca de 20 dias, sem história de trauma, melhorava com anti-inflamatórios não esteroides e piorava após esforc¸o físico. Relatava ainda quadro semelhante no joelho direito ocorrido havia três anos, porém naquele momento apresentava-se assintomática.
Ao exame físico, apresentava geno valgo bilateral com crepitac¸ão à flexo-extensão e dor à palpac¸ão ântero-lateral de ambos os joelhos, porém mais intensa no joelho esquerdo, esse ainda com derrame +/4+. A paciente foi submetida a radiografias em AP, perfil e tunnel view e a RNM (ressonância nuclear magnética) bilateral, que revelou fragmentos osteocondrais instáveis de 30 × 20mm em côndilo femural lateral no joelho esquerdo e de 30 × 28mmno joelho direito. Segundo classificac¸ão de Insall para RNM de osteocondrite,1 as lesões
Figura 1 - RNM pré-operatória do joelho esquerdo.
foram classificadas como estágio V no lado esquerdo e estágio IV no direito (figs. 1 e 2).
Fizemos o tratamento cirúrgico inicialmente no joelho esquerdo. A paciente foi submetida a artroscopia com inspec¸ão articular, na qual observamos lesão condral ao redor de 30 x 20mm no côndilo femural lateral do joelho esquerdo, com fragmento condral solto na articulac¸ão. O fragmento apresentava-se sem vitalidade, de caráter ebúrneo, e contraindicava sua fixac¸ão in situ. A seguir fizemos a artrotomia com exposic¸ão do côndilo lateral do fêmur. Optamos pela mosaicoplastia, com o uso de enxerto autólogo osteocondral com a retirada de três plugs osteocondrais da face lateral da trócela do côndilo femural lateral (zona doadora), com trefinas guia Artrex® de 8mm (fig. 3) para o preenchimento da área lesionada (zona receptora). A paciente teve alta hospitalar um dia após a cirurgia sem imobilizac¸ão, mas permaneceu por 45 dias com muletas, sem carga e com exercícios de arco de movimento passivo, e evoluiu satisfatoriamente sem dor ou limitac¸ões.
Figura 2 - RNM pré-operatória do joelho direito.
Figura 3 - RNM pós-operatória do joelho esquerdo.
Apósumano da cirurgia no joelho esquerdo, a paciente iniciou queixas álgicas e de bloqueio articular no joelho direito. Foi então submetida ao tratamento cirúrgico com artroscopia, que visualizou a lesão no côndilo femural lateral e a presenc¸a de um corpo livre intra-articular de cerca de 30 × 30mm Fizemos a artrotomia lateral com a retirada do fragmento solto e a mosaicoplastia no côndilo femural lateral com três plugs osteocondrais retirados da zona doadora na face lateral da tróclea, similar ao procedimento feito no joelho esquerdo. Entretanto, com plugs de 10mmde diâmetro e usamos as trefinas guia da Johson & Johnson®. Seguimos com o mesmo protocolo pósoperatório com satisfatória evoluc¸ão (fig. 4).
Figura 4 - RNM pós-operatória do joelho direito.
pósoperatório do joelho esquerdo e seis meses do direito sem queixas ou limitac¸ões.
Discussão
A osteocondrite dissecante (OCD) é uma patologia de causa desconhecida que ocorre no osso subcondral.2,3 Apresentase na forma juvenil, quando há a presenc¸a da fise aberta, ou adulta, quando presente no esqueleto maturo, essa última,em geral, de tratamento cirúrgico e de pior prognóstico. Clinicamente apresenta diversas formas de manifestac¸ões.
Classicamente acomete a borda lateral do côndilo femural medial2 e sua ocorrência de forma bilateral e no côndilo femural lateral é pouco relatada na literatura.4
É classificada de acordo com a localizac¸ão anatômica, a estabilidade do fragmento e as alterac¸ões encontradas na RNM, na cintilografia e nas radiografias.2 As alterac¸ões de imagem auxiliam na escolha terapêutica e, quando é o caso, na evoluc¸ão do tratamento conservador.3
O tratamento cirúrgico compreende várias técnicas,4-8 como a ressecc¸ão do fragmento, o drilling artroscópico, a mosaicoplastia, a fixac¸ão in situ do fragmento, microfraturas, entre outras, de acordo com a localizac¸ão e a viabilidade do fragmento.9 Entretanto, a artroscopia inicial se mostra importante por avaliar o tipo e a extensão da lesão e a mobilidade do fragmento osteocondral. Temimplicac¸ão direta na escolha da terapêutica apropriada e sua execuc¸ão por via artroscópica, quando possível. Pode-se ainda optar pela artrotomia, quando necessário.10 No presente caso, após fazer a artroscopia e avaliar a vitalidade do fragmento e o seu tamanho, optamos pela mosaicoplastia.
Assim sendo, relatamos um raro caso de osteocondrite dissecante bilateral de côndilo femural lateral tratado pela técnica de mosaicoplastia com bom resultado clínico.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Hefti F, Berguiristian J, Krauspae R, Möller-Madsen B, Riccio V,
Tschauner C, et al. Osteochondritis dissecans: a multicenter
study of the European Pediatric Orthopaedic Society. J Pediatr
Orthop B. 1999;8(4):231-45.
2. Ganley TJ, Flynn JM. Osteochondritis dissecans. In: Scott WN,
editor. Surgery of the knee. 4th ed. New York: Churchill
Livingstone; 2006. p. 1234-41.
3. Anderson AF, Lipscomb AB, Coulan C. Antegrade curettement,
bone grafting, and pinning of osteochondritis in the skeletally
matureknee. Am J Sports Med. 1990;18(3):254-61.
4. Cetik O, Turker M, Uslu M. Bilateral osteochondritis dissecans
of lateral femoral condyle. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2005;13(6):468-71.
5. Green WT, Banks HH. Osteochondritis dissecans in children.
Clin Orthop Relat Res. 1990;(255):3-12.
6. Havulinna J, Jokio P, Lindholm TS, Viljanen V, Savilahti S.
Long-term results of Smillie pin fixation of osteochondritis
dissecans in the femoral condyles. Ann Chir Gynaecol.
1995;84(1):71-80.
7. Lindholm S, Pylkkänen P. Internal fixation of the fragment of
osteochondritis dissecans in the knee by means of bone pins.
A preliminary report on several cases. Acta Chir Scand.
1974;140(8):626-9.
8. Slough JA, Noto AM, Schmidt TL. Tibial cortical bone peg
fixation in osteochondritis dissecans of the knee. Clin Orthop
Relat Res. 1991;(267):122-7.
9. Twyman RS, Desai K, Aichroth PM. Osteochondritis dissecans
of the knee. A long-term study. J Bone Joint Surg Br.
1991;73(3):461-4.
10. Severino NR, Camargo OPA, Aihara T, Cury RPL, Vaz CES,
Perez GG, et al. Osteocondrite dissecante do joelho: estudo
restrospectivo de 52 pacientes. Rev Bras Ortop.
1996;31(4):309-14.
