a Centro de Cirurgia do Joelho do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
b Servic¸o de Ortopedia do Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
c Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
A luxac¸ão aguda da patela no esqueleto imaturo não é uma lesão incomum na faixa entre 13 e 15 anos.1
A fratura osteocondral intra-articular tem sido uma complicac¸ão estimada em torno de 5% após a luxac¸ão aguda da patela em crianc¸as, porém enfatizamos que um fragmento da rótula que funciona como corpo livre articular é bastante raro.1
O objetivo desta pesquisa foi apresentar a fixac¸ão do fragmento osteocondral após uma luxac¸ão aguda da patela, enfatizar a localizac¸ão do fragmento em região não usual, a terapêutica adotada e o seguimento clínico.
Relato de caso
Paciente do sexo masculino, de 14 anos, saudável, que sofreu uma queda da própria altura com um trauma direto no joelho direito foi levado à emergência do nosso hospital. O paciente evoluiu imediatamente com dor, hemartrose e incapacidade de deambular. O exame físico revelou edema no joelho direito e hipermobilidade da patela quando comparado ao lado contralateral. Na ocasião do trauma o paciente pesava 60 kg e media 1,68 m de altura.
A radiografia do joelho direito evidenciou uma fratura marginal da patela com um fragmento osteocondral localizado na região lateral do côndilo femoral lateral (fig. 1). Foi feita uma tomografia computadorizada do joelho direito para tentar confirmar o diagnóstico, bem como dimensionar o tamanho do fragmento osteocondral (fig. 1).
O exame físico associado aos exames de imagens confirmou o diagnóstico de luxac¸ão aguda de patela associada com um corpo livre articular localizado na região lateral do côndilo femoral lateral.
A cirurgia ocorreu dois dias após a internac¸ão, com o uso do torniquete e incisão reta medial ao joelho direito. A técnica cirúrgica empregada foi a reduc¸ão cruenta e osteossíntesecom três parafusos metálicos canulados de 3mm no fragmento osteocondral da patela. O ligamento patelofemoral medial foi reparado com uma sutura transóssea (figs. 2A e 2B). A osteossíntese foi testada com uma flexão cuidadosa da articulac¸ão do joelho.
No pós-operatório o joelho foi imobilizado por seis semanas com um imobilizador longo de joelho, que era removido para exercícios de reabilitac¸ão ativa, a fim de evitar atrofia do quadríceps. O programa consistia em exercícios isométricos para o quadríceps durante o período de imobilizac¸ão e exercícios ativos para o quadríceps com progressivo aumento do arco de movimento. O arco de movimento completo e a func¸ão total do joelho foram obtidos em cinco meses.
Nosso paciente foi avaliado com uma semana, 15 dias, um mês, 45 dias, dois meses e assim mensalmente até o sexto mês, quando as consultas passaram a ser trimestrais. Nosso seguimento é de dois anos e o paciente voltou às suas atividades habituais acompanhado com um controle radiológico (fig. 3). Na avaliac¸ão funcional do joelho usamos o sistema de Lysholm modificado.2 Obtivemos a média de 94 pontos no joelho direito, considerada excelente segundo o mesmo sistema de avaliac¸ão (fig. 4).
Discussão
Em relac¸ão ao sexo, a literatura evidencia predominância do feminino.1 Nosso caso vai em contrapartida com a literatura e enfatiza a importância do relato de caso. Achamos que o sexo feminino é mais acometido por causa da maior frouxidão ligamentar, bem como das alterac¸ões hormonais decorrentes do início do ciclo menstrual.
A faixa média segundo a literatura é de 13,3 anos, corroborada pelo nosso paciente, que tinha 14 anos.1
Hernandez et al.3 observaram que fragmentos osteocondrais após a luxac¸ão da patela podem passar despercebidos na radiografia do joelho. Nosso pensamento corrobora essa afirmac¸ão. Em razão disso, apesar de termos feito o diagnóstico por meio das radiografias, solicitamos a tomografia computadorizada para o melhor entendimento da lesão. Infelizmente nosso servic¸o não dispõe de ressonância magnética, pois seria solicitada. Achamos que a ressonância magnética é um exame de imagem que avalia de forma mais adequada os tecidos moles do joelho.
Nomura et al.4 observaram em sua série a faceta medial da patela como o sítio mais frequente da fratura osteocondral. Contudo, não observaram fragmento na região lateral do côndilo femoral lateral. Em razão disso, achamos nosso caso raro e importante para publicac¸ão.
Conrad e Stanitski5 concluem que o sucesso do tratamento depende de um diagnóstico precoce do fragmento osteocondral, bem como de uma rápida abordagem cirúrgica. Corroboramos esse pensamento e enfatizamos que um estudo de imagem bem feito favorece o planejamento cirúrgico. Felus e Kowalczyk6 e Bitar et al.7 afirmam que o tamanho do fragmento osteocondral implicará sua fixac¸ão ou remoc¸ão. Hinton e Sharma8 observaram que os fragmentos osteocondrais geralmente não apresentam tamanho suficiente para a reduc¸ão e fixac¸ão e normalmente são removidos. Nietosvaara et al.,1 em sua casuística, fixaram apenas três casos. Em func¸ão disso, nosso caso torna-se relevante por causa do bom resultado funcional e da terapêutica adotada.
Conrad e Stanitski5 evidenciaram que há inúmeros materiais para a fixac¸ão do fragmento osteocondral após a luxac¸ão aguda da patela. Usamos parafusos canulados metálicos, pois era o único dispositivo de fixac¸ão que tínhamos no momento em nosso hospital. Kramer e Pace9 observaram que na populac¸ão pediátrica, por causa da falta de estudos ou pesquisas com longo prazo de seguimento, não há como afirmar a superioridade de um implante sobre o outro.
Em nossa opinião, a artrotomia medial foi a melhor abordagem cirúrgica por causa da localizac¸ão do fragmento osteocondral, bem como da visualizac¸ão do ligamento patelofemoral medial. Kramer e Pace9 concordaram que fragmentos da patela devem ser abordados por esse acesso.
Hinton e Sharma8 defendem o exercício precocebemorientado e progressivo de acordo com o nível de dor do paciente. Eles relatam que com essas atitudes diminuem a atrofia do quadríceps e ajudam a manter a cartilagemarticular saudável. Concordamos com esse pensamento.
Figura 1 - Avaliac¸ão pré-operatória do joelho direito.
Figura 2 - (A e B) Análise intraoperatória.
Figura 3 - Radiografia pós-operatória do joelho direito.
Figura 4 - Avaliac¸ão funcional pós-operatória.
Conclusão
A fixac¸ão do fragmento osteocondral da patela com parafusos
metálicos após a luxac¸ão aguda foi uma boa conduta terapêutica.
A localizac¸ão não usual desse fragmento que funciona
como um corpo livre articular torna essa lesão rara. Nosso
paciente segueumpós-operatório de dois anos de seguimento
com um excelente resultado segundo o sistema de escore
usado.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Acute patellar dislocation in
children: incidence and associated osteochondral fractures. J
Pediatr Orthop. 1994;14(4):513-5.
2. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee
ligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985;(198):43-9.
3. Hernandez AJ, Favaro E, Laraya MH. Luxac¸ão aguda da patela.
Rev Bras Ortop. 2004;39(3):65-74.
4. Nomura E, Inoue M, Kurimura M. Chondral and osteochondral
injuries associated with acute patellar dislocation.
Arthroscopy. 2003;19(7):717-21.
5. Conrad JM, Stanitski CL. Adolescent acute patellar dislocation.
Operative techniques in sports medicine. 2001;9(3):190-3.
6. Felus J, Kowalczyk B. Age-related differences in medial
patellofemoral ligament injury patterns in traumatic patellar
dislocation: case series of 50 surgically treated children and
adolescents. Am J Sports Med. 2012;40(10):2357-64.
7. Bitar AC, D'Elia CO, Demange MK, Viegas AC, Camanho GL.
Estudo prospectivo randomizado sobre a luxac¸ão traumática
da patela: tratamento conservador versus reconstruc¸ão do
ligamento femoropatelar medial com tendão patelar - Mínimo
de dois anos de seguimento. Rev Bras Ortop. 2011;46(6):675-83.
8. Hinton RY, Sharma KM. Acute and recurrent patellar instability
in the young athlete. Orthop Clin North Am. 2003;34(3):385-96.
9. Kramer DE, Pace JL. Acute traumatic and sports-related
osteochondral injury of the pediatric knee. Orthop Clin North
Am. 2012;43(2):227-36.
