Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
Existem no mundo 285 milhões de diabéticos, o que representa 6,6% da população entre 20 e 79 anos; desses, até 2,5% desenvolvem, em algum estágio da doença, a neuroartropatia de Charcot. 1 Essa complicação envolve mais frequentemente o médiopé e resulta em deformidades osteoarticulares, significativa perda funcional, aumento do risco de úlceras e infecção local. 2
O protocolo de tratamento ideal continua a ser tema de debate na literatura; recente pesquisa na American Orthopedic Foot and Ankle Society revela que o tratamento da deformidade resultante da neuroartropatia de Charcot é um dos dois problemas mais controversos na especialidade. 3 A melhor opção de tratamento ainda é controversa na literatura e motivo de intenso debate nas publicações da especialidade. 4-8
Na opção pelo tratamento cirúrgico, a grande discussão é em relação à melhor técnica para restabelecer a anatomia do pé plantígrado e diminuir a recidiva da deformidade, de úlceras e de infecção. Dessa forma, o tipo de implante para estabilização da artrodese das colunas medial e lateral do pé é fator importante.
O fixador externo mostra desvantagens potenciais, com maiores taxas de infecção superficial e de não consolidação. 9 As placas de compressão dinâmica ou com estabilidade angular apresentam três desvantagens: maior agressão aos tecidos moles e elevados índices de falha da osteossíntese e de não consolidação. 10
O uso dos parafusos corticais, nesses casos, apresenta como complicação frequente a fratura peri-implante, principalmente por causa da baixa densidade mineral óssea e do ângulo muito agudo de entrada no osso na região do médiopé.7-10
Os parafusos intramedulares para estabilização da coluna medial e lateral apresentam-se como opção promissora para aumentar as taxas de sucesso desse procedimento cirúrgico. 2,7,10
Relato do caso
Paciente de 35 anos, com diabete pós-gestacional havia 20 anos, em uso de insulina, procurou o nosso serviço, há dois anos, com história de dor e deformidade no pé esquerdo e úlcera plantar no mediopé, com quatro meses de evolução.
No exame inicial, apresentava dor, edema, hiperemia e aumento de temperatura de 4 ? C em comparação com o lado contralateral na região do médiopé, associados a úlcera superficial de 2 cm de diâmetro na face plantar do mediopé (fig. 1A e B). A investigação da sensibilidade plantar com teste do monofilamento constatou neuropatia periférica associada e o exame vascular constatou pulsos normais. O teste probe-to-bone era negativo.
A avaliação radiográfica inicial revelava perda da anatomia óssea habitual do médiopé, com fragmentação óssea na topografia da articulação tarsometatársica, alteração dos ângulos do tálus-primeiro metatarso nas incidência anteroposterior e perfil e saliência óssea plantar no mediopé (fig. 2A e B).
Com base nesses achados, levantou-se a hipótese de síndrome do pé diabético associada a neuroartropatia de Charcot, estágio II do Sistema de Classificação de Eichenholtz (tabela 1) e úlcera cutânea tipo II pelo Sistema de Classificação Pedis (perfusion-perfusão; extent-extensão; depth-profundidade; infection-infecção; e sensation-sensibilidade) (tabela 2).
O tratamento inicial foi feito com desbridamento seriado dos tecidos desvitalizados da borda da lesão cutânea a cada sete dias e proteção da carga por meio do uso do gesso de contato total até o fechamento da lesão cutânea por seis semanas (fig. 1B).
Durante a segunda fase do tratamento foi planejado o realinhamento do pé, com restituição das relações ósseas, por meio de artrodese tripla estendida, e osteossíntese, com uso de parafusos canulados intramedulares.
A cirurgia foi feita com a paciente em decúbito dorsal horizontal. O método anestésico usado foi a raquianestesia associada a sedação.
Foi usado garrote pneumático a 300 mmHg no membro inferior esquerdo, após esvaziamento venoso com uso de esmarche.
Foram usadas vias de acesso lateral suprafibulares estendidas e de acesso medial. Pela via lateral foram feitos a dissecção do subcutâneo e a desinserção da musculatura dos músculos extensores curtos para o acesso e a decorticação e o realinhamento das superfícies articulares subtalar, calcaneocuboídea e tarsometatársica laterais. Pela via medial foram abordadas as articulações talonavicular, navicular-cunha medial e cunha-medial-I metatarsal. Após a obtenção do realinhamento e da estabilização provisória com uso de fios de Kirschner, a posição foi checada por meio de controle radioscópico (fig. 3A e B).
A osteossíntese definitiva da articulação subtalar foi feita com um parafuso Accutrak® Plus, da articulação calcaneocuboídea-IV metatarsal com um parafuso Accutrak® 6/7 e da articulação talonavicular-cunha medial-I metatarsal com um parafuso Accutrak® 6/7.
Após a fixação, fizemos a tenotomia percutânea dos tendões extensores curtos do segundo ao quinto dedos.
A paciente permaneceu sem carga até 30 dias de pós--operatório. Após essa data, iniciou carga parcial progressiva, com uso de órtese suropodálica e fisioterapia para treino de marcha.
Após 90 dias iniciou carga total, com uso da órtese, e permaneceu com a órtese até completar 120 dias de pós-operatório.
Com 12 meses de pós-operatório apresenta-se sem queixas, deambula sem auxílio de muletas, com arco longitudinal medial bem definido e alinhamento do retropé e do antepé preservados (fig. 4A, B e C).
As radiografias de controle com 12 meses de pós-operatório mostram ângulo tálus-I metatarsal de 6 ? e deslocamento dorsal de 3 mm (fig. 5A, B e C).
Discussão
Os resultados clínicos e radiográficos foram satisfatórios após acompanhamento de 12 meses.
A reconstrução cirúrgica do colapso do mediopé pretende restabelecer um pé plantígrado e sem saliências ósseas plantares para melhor distribuição da pressão plantar e prevenção de recidiva de úlceras, de infecção e de amputação.
A restauração do alinhamento das colunas medial e lateral do pé com parafusos intramedulares para o tratamento da neuroartropatia de Charcot no mediopé foi descrita em publicações de série de casos. 2,3,7-9
Essa opção de osteossíntese tem vantagens biomecânicas, pois tem como objetivos aumentar as taxas de consolidação, diminuir os índices de deiscência/infeção e evitar a falha do material de implante.
Pacientes com neuropatia diabética têm dificuldade de equilíbrio e controle da descarga de peso nos membros inferiores; assim, um implante intramedular mostra vantagens biomecânicas em relação aos extramedulares. 1
Alguns autores defendem o uso de parafusos maciços nessa técnica cirúrgica; contudo, o implante parafuso usado neste relato de caso é canulado.
Ainda não existem estudos comparativos in vivo com os diferentes implantes disponíveis.
Concluímos que o uso de parafuso canulado sem cabeça é um procedimento viável para a fixação intramedular no realinhamento do pé para o tratamento da neuroartropatia de Charcot.
Desenhos de trabalhos com maior grau de evidência são necessários para definição de protocolos de tratamento com nível de recomendação adequados.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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